摘要：在改革浪潮的推动下，医疗改革也是改善民生的一个重要方面。本文从计划行政途径和管制行政途径两个方面入手，分别分析了神木县“全民免费医疗”在政策制定和实施过程中对这两种行政途径的具体运用，得出神木县“免费医疗”在实施过程中存在的主要问题，以及 “神木模式”的可借鉴之处。
关键词：经济师职称论文发表核心期刊,全民免费医疗,计划行政途径,管制行政途径
行政途径是指行政机关运用行政权力解决公共问题，或完成行政事务的路径或方式。在“全民免费医疗”计划与实施过程中，运用正确的行政途径是重要的一步。行政途径的有效与否直接关系到整个行政管理的成效。在神木医改的过程中，地方政府主要应用了计划行政途径和管制行政途径。
1.计划行政途径在神木县“免费医疗”政策制定中的应用
计划行政途径是一种特殊的行政安排，它是指行政机关对行政环境和行政需求的不确定性而做出的初步的预测，用文字和指标等形式表示的在未来一定时期内政府行动的方向、目标以及实现目标的方案。计划行政途径中关键的一步就是对行政环境和行政需求的分析。
1.1神木县“免费医疗”政策实施的行政环境分析
经济的快速增长，为政策的实施奠定了物质基础。神木县位于陕西省榆林市最北部，地处秦、晋、蒙三省的接壤地带，是国家级陕北能源化工基地的核心区域。地域广阔，蕴藏着丰富的煤炭、石油、天然气等数十种矿产资源，其中以煤炭资源最为富集。“十一五”以来，神木县依靠自身资源优势，调整产业结构，大力发展县域经济。2008年，财政总收入达到71亿元，其中地方财政收入为16.7亿元，人均总产值10040美元，超过了全面小康社会人均生产总值3000美元的标准，2008年县域经济综合实力进入全国百强县，位居92。2009年财政总收入93.26亿元，其中地方财政收入21.6亿元，位居全国百强县59。2010年，财政总收入达到131亿元，其中地方财政收入为28亿元，县域经济综合实力位居全国百强县第44位。2011年财政总收入达到181亿元，其中地方财政收入为45亿元，县域经济综合实力位居全国百强县第36位。其中地方财政支出比例中，卫生事业占了14.9%，远远超出了国家限定的8%的最低标准。正是由于县域经济的飞速发展为“全民免费医疗”政策的实施奠定了坚实的物质基础。
经济快速增长所引发的社会问题，是政策进一步实施的助推器。根据经验，地区经济飞速发展的过程中，也往往会伴随有一定的社会问题产生，神木县亦是如此。由于历史和现实因素，神木县存在着县富民穷、南北差距大、收入分配不均等现象。虽然神木县从2002年以来，GDP增长速度极快，但人均增长速度并不明显，因此，存在着神木县财政收入增长和群众增收比例不同步的现象。也就是说，经济总量增长的大部分，并没能有效转化为居民收入的增长。与此同时，南北城镇的差距也在逐渐加大，位于神木县北六乡的居民，如大柳塔、燕家塔、孙家岔等地由于煤炭资源丰富，居民通过征地等途径收入剧增，而位于神木县南六乡的居民，如乔岔滩、太和寨、高家堡等地，则完全没有享受到资源带来的收益。而这种差距，随着工业化的推进，还有继续拉大的趋势。在这种情况下，居民有病治不起、不敢治的现象较为严重。再加上煤炭开采诱发的地质灾害和环境污染导致的各种疾病的发生率也相应提高。这些因素导致社会矛盾不断加深，县民情绪很大，上访事件不断发生。神木县政府针对这一现状，积极发挥政府的主导作用，在全县范围内实施“全民免费医疗”制度，将经济发展成果与民众分享。
地方充足的医疗资源，是政策实施的保障。神木县2009年卫生机构(包括村卫生室)为350个，其中县级医院13所，妇幼保健站、疾病预防控制中心、卫生监督所各1个，乡镇卫生院19家，卫生所、个体诊所、医务室25家，村卫生室290个。县级医疗机构床位1415张，卫生人员总数1869人。通过各种标准的筛选，神木县政府最终选出7家医院，共计1243张床位，作为“免费医疗”的共享资源。以当时神木县不到40万人口的规模来计算，平均每千人拥有4张病床，超出了省卫生厅每千人3.17张病床的标准，显然，神木县的医疗资源能够满足“免费医疗”所求，这也是“免费医疗”能够顺利实施的重要保障。
1.2神木县“免费医疗”政策实施的行政需求分析
公民对于免费医疗的需求迫切性。伴随着经济的飞速发展，神木县出现的县富民穷、收入分配不均、城乡差距大等现象，原神木县县委书记郭宝成曾经坚定的回应媒体：绝不能“富财政，穷百姓”。在免费医疗实施之前，郭宝成在亲自走访了很多村镇以后发感慨：不仅城里人跟“正式单位”的人员可以享受医疗政策，低收入人群更需要“免费医疗”政策，因为生病对于这样的家庭来说，无疑是令他们最无助的事情，一场大病，就有可能使一个家庭倾家荡产，一场大病，就有可能是一家人丧失了生活的勇气与信心。因此，作为人民的公仆，作为一名公职人员，郭宝成意识到公民对于“免费医疗”政策的渴望，也认识到解决人民事关生存问题这样的重大事件的必要性与迫切性。在这样的背景下，2009年3月1日，神木县“全民免费医疗”政策开始实行。
需求量的测定，即医疗服务对象的确定。在免费医疗政策的制定过程中，政策制定者需要解决的第一个问题就是医疗服务对象的确定，即到底哪些人可以享受免费的医疗服务。在以煤炭行业为主要产业发展的神木县，由于产业本身属于资源密集型和人口密集型的性质，吸引了大量的外来人口涌入该地区。另外，本地的其他资源欠发达地区的人口，也为了生存，迁移到煤炭集中区发展，这就造成了整个县城户籍混乱，难以管理的现象，同时也为医疗对象的确定增加了难度。神木县政策制定者通过将统计局，流动办，公安局三个部门的人口统计到一块，总计人口为39.2万人，再减去6万流动人口，最终确定可以享受“免费医疗”的人口约为33万人。这样，在需求量确定的情况下，行政人员才可以进一步制定相关的政策。在“免费医疗”政策制定中，只有预测出需要服务的人数，才能进一步预测所需的资金和医疗资源。但是，在政策实行了5年以后的今天，由于外来人口一直为当地经济做贡献，但享受不到该项服务而带来了新的不公平，也引发了一定的社会问题，这也体现了行政需求测定的困难性。 2.管制行政途径在神木县“免费医疗”政策实施中的应用
行政机关在具体实施行政计划的过程中，难免会遇到种种问题和风险，这就需要应用管制行政途径来保证政策能够顺利执行。
2.1“神木模式”存在的问题
道德风险的产生及其引发的问题。道德风险在经济学范畴内被描述为：从事经济活动的人，在自身利益最大化时，做出的不利于他人的行为。神木县“免费医疗”政策推出以后，也出现了许多道德风险的行为，比如，消费者为了享受免费或者超低的治疗费用，小病大养，无病也要检查一下的现象极为严重，突如其来的庞大的求医潮使县级7家定点医院人满为患，严重影响了医院的正常运行。神木县“免费医疗”道德风险引发的种种问题主要表现在以下几个方面：
首先，医疗效率低下，政府财力不支。自实行“免费医疗”以来，神木县7家定点医院人满为患的现象更加严重，造成的“小病住院，大病排不上队”的现象也更加严重，使得一些真正需要住院治疗的患者错过了最佳治疗时期，得不到真正的治疗。这个时候，“免费医疗”就像一个可口的奶油蛋糕，人人都想要分得一份，但是，不容忽视的是，最终买单的是政府。且不说自2012年以来受鄂尔多斯金融危机影响的神木县县政府能否继续支撑这笔巨大的医疗开支，就算是2009年政府财政收入达到顶峰的县政府，也不能保证，依靠不可再生资源煤炭发展的神木县县政府，数十年以后，仍然可以支撑“免费医疗”继续走下去。因为除了“免费医疗”政策以外，神木县还实行了12年免费义务教育和学前教育免费，神木县还得发展其他公共事业。
其次，不利于真正的民众健康的维护。由于“看病不花钱”，民众认为，得了病只管住院，反正自己不用花钱，这无形中就将自己健康的风险错误的转移到了医院和政府，而民众自身失去了维护健康的意识。而且，对于没有必要住院治疗的疾病，经过住院打针输液这样一折腾，降低了民众自身的免疫能力。就这样， “看病” 与“治病”陷入了一个恶性循环的怪圈。这一方面既对民众的健康造成危害，也加大了政府医疗开支。
再次，神木县“全民免费医疗”破坏了市场公平竞争的状态。“全民免费医疗”有了定点医院，虽然定点医院的选择也是公平合理的，但是，后续也产生了一些问题。由于这7家定点医院有了政府这一“保护伞”，失去了市场竞争的压力，也就放松了提高医疗服务水平的警惕，造成了许多医疗工作人员服务态度恶劣，医院秩序混乱的局面。相反，没有政府保护的其他医疗机构，却因为分不到“蛋糕”，再没有人光顾而难以在市场上立足。
最后，造成了资源的严重浪费。神木县自实行“免费医疗”以来形成了庞大的求医潮，医院床位爆满。部分得了小病的人过度占用医疗资源受惠，另一些人就因无法使用资源而受损。“过度医疗”的现象使得医疗资源不能够合理利用，进而造成了资源的浪费。另外，不受政府保护的其他医疗机构，由于没有人光顾而造成了医院空闲，一定程度上也是一种资源的浪费。
2.2管制行政途径在神木县“免费医疗”政策实施中的具体应用
管制行政是指行政机关运用行政权力剥夺或限制私人自由和权力，尤其是对自然垄断进行限制的行政途径。其本质是对经济和社会的干预。管制权主要分为检查权，强制权和制裁权。
第一，检察权在神木“免费医疗”中的运用。为了从源头上杜绝医患勾结，防止公共资源流入私人的腰包，神木县康复办规定：各定点医院的简报统计每天必须按时送到主任张波那里进行审阅和批复，康复办主任张波审核的时候主要看两个指标：一是看剩余病床数目;二是看报销的金额是否符合要求。这样有利于监督“免费医疗”实施过程中的漏洞，发现问题，及时解决。
第二，强制权在神木“免费医疗”中的运用。为了防止“小病大养”“以药养医”现象的出现，神木县采取了定额制，明确规定患者每人每日的总费用不得超过400元，人均总住院费不得超过4000元，总住院天数不得超过12天。另外还规定药品不得超过医药费总额的一半，自费药品比率不得超过10%，超过部分由开药医生买单。通过这种强制的方式限制医生的不法行为，防止患者为谋取私利而乱开药，随便住院的现象，以免造成地方财政资源的额外浪费。
第三，制裁权在神木“免费医疗”中的运用。对于不按照《神木县免费医疗实施细则》规定的个人行为，神木县采取取消报销资格的政策，而对于不按照《细则》规定的医疗机构，“前三甲”如果费用超标，将分别处以1.5万元、1万元、0.5万元的罚款。罚款来源就是该医疗机构每月的报销费用。对于屡教不改者则暂停或取消定点资格。
3.“神木模式”中，地方政府行政途径应用的启示
3.1对症下药，准确运用每种行政途径
“神木模式”中，地方政策制定者准确运用了计划行政途径，在政策制定之初，客观评估了神木县实行免费医疗的行政环境，以及量化了神木县实行免费医疗的需求，立足县情，实事求是，为制定科学、合理、有效的医疗制度奠定了良好的基础。在政策执行的过程中，神木县地方行政人员本着“一心为民”的原则，运用了管制行政途径，针对每一项可能出现的问题，都有对应的行政途径来加以解决与巩固，并且将潜在的不和谐因素降到了最低。
3.2各种行政途径结合使用，使其发挥了一加一大于二的功效
通过以上分析可以得出，神木“免费医疗”能够顺利进行的一个很重要的因素就是政策制定者和执行者在政策实施过程中巧妙结合使用各种行政途径，使其发挥了最大的功效。如本文中所运用到的计划行政途径和管制行政途径，如果行政决策和行政执行时将二者分开使用，只运用其中一种途径，而不是结合起来使用，则未必会得到事半功倍的效果。
3.3各种行政途径的应用都是以改善民生，保障人民的根本利益为出发点
神木县经济增长固然很快，出现了暂时的富裕与繁华的景象，但这只是相对于其过去或者相对于其周边的县城或地区而言，与中国其他发达地区相比，差距还是存在的，特别是贫富差距还是很大的。但是，神木县为何能在破解民生难题上先行一步?这就从侧面反映出该县行政人员“以人为本”、“与民同在”，切实解决老百姓关心的问题，将改善民生为己任，保障老百姓的根本利益为出发点的决心与行动。虽然不能预测神木的路能走多久，但在这个基础上制定的政策，其科学性和可行性还是成功的，对其它地区的医疗改革有很强的借鉴意义。
3.4与时俱进的研究新的行政途径，解决不断出现的新问题
神木县自实行“全民免费医疗”5年以来，公众对于医疗资源的消费逐渐趋于理性，但随之而来必然会有一些新的问题诞生，作为行政管理研究人员，我们也应该时刻关注这一政策实施的动态，研究新的行政途径，以便在出现新问题的时候，提出一些借鉴性的意见和建议。
4.结语
时至今日，神木县“全民免费医疗”政策实行5年了，在政策实施过程中，到底运用何种行政途径是科学的，仁者见仁，智者见智。但不容忽视的是政策制定者为民服务的初衷，这也符合我国改革过程中所一直倡导的“以人为本”思想，希望当今执政者能够本着这一原则，利，为民所谋;事，为民说办;话，为民所说。
参考文献：
[1]夏书章.行政管理学[M].中山大学出版社，2003.
[2]张国庆.行政管理学概论[M].北京大学出版社，2000.
[3]毛瑛，杨昌国，党静萍，陈其明，王美娟，张仁吉，张婷婷，王明旭，胡书孝.陕西省神木县“全民免费医疗”医改运行机制评价[J].中国卫生政策研究，2010(9).
[4]杨甜.地方政府公共服务有效供给研究[D].西南交通大学2010.
[5]史张宇.神木医疗卫生体制改革的阶段性评价[D].西北大学2012.
[6]顾昕，朱恒鹏，余晖.“全民免费医疗”是中国全民医保的发展方向吗?[J].中国市场.
