中国医疗保险

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中国医疗保险 关注(): 期刊周期：月刊; 期刊级别：国家级; 国内统一刊号：11-5708/R; 国际标准刊号：1674-3830; 主办单位：中国医疗保险研究会; 主管单位：人力资源和社会保障部; 上一本期杂志：现代泌尿生殖肿瘤杂志编辑部; 下一本期杂志：安徽中医药大学学报中医药杂志

　　《中国医疗保险》国家级医学期刊发表，创刊于2008年，本刊是由人力资源和社会保障部主管、中国医疗保险研究会主办，全国唯一的国家级医疗保险(生育保险、工伤保险)综合性科技期刊。杂志以服务医药卫生体制为主旨，以医疗保障制度、医疗卫生体制及药品生产流通制改革的理论研究和实践探索为主要内容，主要面向中央及地方的医保行政经办机构、定点医疗机构、药店、药企和高等院校的专家学者等。

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　　中国医疗保险杂志栏目设置

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　　阅读推荐：中华实用儿科临床杂志

　　《中华实用儿科临床杂志》儿科医学杂志，创刊于1986年，是由新乡医学院主管、主办的儿科学类高级学术期刊，为儿科学类核心期刊、中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)，RCCSE中国核心学术期刊，河南省一级期刊，美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》、波兰《哥白尼索引》、美国《乌利希期刊指南》来源期刊，首批加入WHO西太平洋地区医学索引。

　　中国医疗保险最新期刊目录

基于权责发生制的医保基金会计制度优化思考

摘要：目的：推动医保基金会计核算基础向权责发生制有序转型，构建精准、管理导向的医保基金会计核算体系，以提升医保管理效能与国家财会监督水平。方法：梳理并剖析收付实现制会计基础的局限性，结合医保管理制度改革实践，从管理学视角系统分析引入权责发生制的必要性与可行性。结果：现行收付实现制核算体系难以真实反映医保基金的财务状况、收支结余与潜在风险，也无法全面揭示医保管理活动的经济实质与管理绩效；权责发生制能够提供...

《〈社会保险基金会计制度〉补充规定》医保落地实务解析

摘要：财政部发布的《〈社会保险基金会计制度〉补充规定》（以下简称《补充规定》），针对长期护理保险（由医保部门统一经办）、城乡居民基本医疗保险预收保费、药品耗材集中带量采购预付金等医保经办业务，对原有会计制度进行了补充和细化。本文立足医保经办机构财务管理实际，系统解读《补充规定》的核心内容与核算要点，分析实务操作中的关键环节与常见难点，并从组织协同、业务流程、信息系统三个维度提出落地实施建议，为各级医保部...

基于真实世界数据的恩替卡韦仿制药与原研药实效对比研究

摘要：目的：利用真实世界医保结算数据，评价恩替卡韦（Entecavir,ETV）仿制药与原研药在延缓慢性乙型肝炎（CHB）病情进展方面的临床实效。方法：引入关系图卷积网络（RGCN）与异构图注意力网络（HGT）技术，对诊疗行为进行规范性识别与药品规格归集；结合卡尔曼滤波算法量化患者处方依从性。采用倾向评分匹配（PSM）平衡基线特征，并利用Cox比例风险回归模型比较两组患者发生肝癌、肝衰竭及肝腹水等严重肝...

基金会计制度框架下完善医保钱包业务会计处理的探索——以宁夏回族自治区为例

摘要：随着国家医疗保障制度改革深入推进，医保个人账户跨省共济政策成为连接参保地与就医地的“隧道电缆”。医保钱包作为医保基金结算新型载体应运而生，是医保基金管理数字化转型的重要创举。然而，其资金属性、流转模式与传统医保个人账户存在显著差异，现行基金会计制度框架下医保钱包业务的会计处理仍是医保经办工作面临的新挑战。本文分析医保钱包业务特征及其对医保基金的会计影响，从制度建设和经办操作层面提出会计核算建议，旨...

智慧医疗破解分级诊疗难题的内在机理与实现路径——基于成都市实践的扎根理论研究

摘要：目的：分析分级诊疗面临的深层障碍，探究智慧医疗破解这一难题的内在机理，并构建可操作的实现路径。方法：以成都市为样本，超越“技术工具论”的既有视角，运用扎根理论方法对基层医疗机构核心管理者进行深度访谈，系统诊断分级诊疗面临的深层障碍，并探究智慧医疗破解难题的内在逻辑。结果：成都市分级诊疗面临由宏观制度失灵、微观动机扭曲、协同流程中断与技术应用困境构成的系统性困局；智慧医疗的破局之道在于遵循资源整合、...

基于先进治疗药品技术特征的市场转化风险分析及多元化金融解决方案

摘要：目的：系统性评估先进治疗药品（ATMPs）因其独特技术特征在全生命周期中引发的患者可及性风险，并深入探讨以商业健康保险为核心的多元化金融解决方案在化解这些挑战中的关键作用。方法：本研究通过剖析ATMPs从基础研究到商业化的全生命周期，归纳其高度个体化、生产供应链复杂、潜在长期影响等核心技术特征，识别与论证研发成功率、投入资金、疗效、长期安全等核心风险；梳理国际上在政府干预、金融工具及商业健康保险等...

日间手术医保支付体系的国际比较研究及启示——基于英国、美国、德国、新加坡的实践

摘要：日间手术作为一种高效、经济的医疗服务模式，已在全球发达国家广泛应用并形成相对成熟的发展体系。我国日间手术虽逐步迈入规范化发展阶段，但医保支付体系在支付标准、支付规则、与临床实际成本关联度及质量评价体系等方面有待进一步完善。本研究基于国际视野，选取英国、美国、德国、新加坡四个日间手术发展成熟的国家作为案例，重点聚焦其日间手术医保支付体系的制度进行逻辑比较分析，系统剖析各国医保支付体系的顶层设计逻辑与...

医保基金会计制度功能定位与核算基础研究——基于公共受托责任视角

摘要：随着我国医保基金规模扩大、结构复杂化和功能延展，现行收付实现制会计制度难以充分回应公共受托责任的治理需求。本研究以公共受托责任理论为框架，构建报告责任、行为责任与结果责任三维结构，将医保基金会计制度功能界定为信息揭示、合规控制与风险预警、绩效与可持续性评价，结合各险种的受托责任差异，分析其信息需求与核算基础选择。研究认为，收付实现制在预算控制方面具有优势，但难以反映跨期义务和长期偿付压力；权责发生...

紧密型医联体建设与医保支付改革协同：实践与思考——以三明市为典型示例

摘要：本文从理论与政策层面阐述紧密型医联体建设和医保支付方式改革协同的内在逻辑。三明市的典型实践表明，通过做实紧密型医联体，实施医保总额预付，建立以按人头付费为核心的多元复合方式，搭配“结余留用、超支不补”的激励约束政策，配套科学的激励考核体系，是推动医联体内各级各类医疗机构回归功能定位，规范诊疗行为、促进健康管理，构建“防、筛、诊、治、康、管”体系，最终实现医保基金更加安全有效、医疗体系运行更加平稳可...

护理类医疗服务价格项目立项指南编制特点及价格水平研究

摘要：目的：分析《护理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》在各省份的落地特征、价格水平及调整情况，为护理价格改革提供实证依据。方法：收集31个省份护理类医疗服务价格政策文件，采用描述性统计、价格涨跌分析，评估项目设置、价格分布及典型项目价格变化。结果：全国各省份均已完成指南落地对接，项目设置高度统一，仅上海、浙江缺失个别项目；免陪照护服务在13个省份进行了“一对一”“一对多”等本地化适配。价格分布显示，...

规范医药购销秩序强化信用评价监管效能——医药价格和招采信用评价制度建设及优化对策

摘要：目的：分析医药购销领域存在的突出秩序问题，系统评估医药价格和招采信用评价制度的实施成效，并提出优化对策。方法：基于政策文本分析、官方统计数据及典型案例，结合2020年制度建立至2025年修订完善的实践历程，采用问题—对策—成效的逻辑框架进行系统分析。结果：医药购销市场存在带金销售、虚开发票、围标串标等交易乱象，价格机制失灵导致申报价格虚高、恶性竞争循环及失信成本偏低，传统监管方式滞后且跨部门信息共...

真实世界研究全流程质量保障工具体系：分类与实践指引

摘要：目的：针对真实世界研究（Real-World Studies, RWS）在方法学层面标准化程度有待提升及国内实际研究开展路径尚在探索阶段的现状，构建一套以研究全流程为主轴的规范化工具应用框架。方法：将RWS流程解构为研究设计、数据准备、分析实施、报告披露与证据评估五个阶段，识别各环节核心质量风险。系统检索并筛选国际主流规范工具，按功能归为偏倚风险评估、数据适用性评价、设计与报告规范、证据质量分级四...

基于真实世界综合价值评价的新增医疗服务价格项目管理

摘要：评价创新技术医疗服务项目综合价值，可利用真实世界数据为创新技术新增立项、转归定价、医保准入提供循证依据。本研究在阐述真实世界证据支撑医保决策逻辑、回顾国家层面新增价格项目管理对真实世界价值评价要求的基础上，梳理典型地区基于真实世界研究的新增立项、转归定价与医保准入做法，提出以真实世界综合价值评价加速创新医疗技术临床转化应用，推动定价与准入决策从经验判断转向证据驱动的三条建议：制定新增医疗服务价格项...

集采药品政策与金融协同机制研究——基于医保治理现代化视角

摘要：目的：从医保治理现代化视角，探讨国家与省际联盟药品集采在金融支持机制上的分层治理路径与协同机制。方法：基于治理体系现代化与协同治理理论，结合交易成本与制度经济学分析方法，系统阐释集采与金融工具协同的理论逻辑，分析国家与省级层面在金融需求、风险属性与治理工具上的差异。结果：集采进入常态化阶段后，全国性金融基础设施建设、区域性风险分担机制设计及跨部门政策协同等方面仍存在精细化提升空间。传统行政手段难以...

医保基金监管中行政处理与协议处理的适用与衔接机制探讨——以北京市为例

摘要：行政监管与协议管理是当前医保基金监管的两大方式。实践中，针对定点医药机构既违约又违法的行为，行政处理与协议处理的界限尚存模糊之处，理论层面对行政协议违约责任与行政处理的协调问题研究有待深入，导致两者在适用与衔接上存在困境。本文以北京市2025年医保协议及实施细则为切入点，多维度比较二者差异、联系与适用场景。以法律视角，结合北京实践案例，剖析行政协议违约责任的权力来源、程序要求与内容设定，从震慑程度...

基于真实世界数据的医保目录药品再评价与动态调整机制研究

摘要：近年来，我国医保部门持续推动医保药品目录动态调整机制的构建与优化，通过纳入新上市药品、调整药品支付范围、支付标准及续约协议到期药品，同步调出目录内临床价值不高、可替代、撤市或供应保障不足的药品，逐渐优化目录结构。然而，当前目录内药品再评价和动态调整机制仍存在规范化与常态化不足等问题，导致部分临床价值待证实、真实世界疗效与临床试验差异显著等“不确定”药品仍享受政策红利，再评价流程也有待进一步规范。本...

居民医保省级统筹对医疗费用的影响研究

摘要：为评估城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）省级统筹对医疗费用的影响与作用路径，并为“十五五”规划纲要提出基本实现基本医疗保险省级统筹的目标提供政策参考，本研究利用2014—2022年五期中国家庭追踪调查（CFPS）非平衡面板微观数据，运用多期双重差分和倾向得分匹配（PSM-DID）的方法，系统评估居民医保省级统筹对医疗费用的影响与作用路径。研究发现，居民医保省级统筹显著助推医疗总费用增长，...

血液制品集采规则现状分析与政策优化

摘要：目的：以血液制品为例，探讨特殊类别药品集采规则的差异化设计逻辑，为完善我国药品集中带量采购制度提供实证参考。方法：采用案头研究、实地考察、数据分析与专家调研相结合的方法。结果：血液制品具有原料稀缺、成本结构刚性及生产周期长等特征，集采面临刚性报量与临床动态需求不匹配、降价压力与高成本结构错位、临床支付限制影响可及性等挑战。面对这些挑战，各地在集采规则设计上进行了差异化探索，形成了不同的政策路径。其...

城乡居民基本医疗保险强制参加的正当性证成与制度构建

摘要：我国城乡居民基本医疗保险目前实行自愿参保原则，而域外社会医疗保险普遍采用强制参保模式，后者更契合保险的风险分担机理，也有利于提升医疗筹资的公平性与制度的可持续性。2025年《中华人民共和国医疗保障法（草案）》（以下简称《医疗保障法（草案）》）仍延续自愿参保的立法取向，与基本医疗保险作为政府履行医疗照顾义务的制度定位存在明显张力。基于互助共济原则与社会连带理论，本研究认为城乡居民基本医疗保险应确立强...

西部农村居民医保持续参保的制约因素及助推策略——基于百色市三个行政村的实地调研

摘要：目的：城乡居民医保制度是减轻居民医疗负担、防范因病返贫致贫的关键民生保障制度。本研究旨在分析西部经济欠发达农村地区城乡居民医保持续参保的制约因素及助推策略，为健全基本医疗保险参保长效机制提供参考。方法：基于广西壮族自治区百色市三个行政村的实地调研，通过实地访谈农村居民、村干部、基层医保工作人员，构建从政策、机构、个人和环境层面分析的四维框架。结果：制约居民持续参保的因素主要是制度层面的部门协同不足...

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