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97例恶性血液病合并侵袭性真菌病临床分析

所属栏目:临床医学论文 发布日期:2021-01-18 09:35 热度:

   侵袭性真菌病(invasivefungaldisease,IFD)是恶性血液病中主要的感染并发症,发生率有上升趋势,调查显示国内血液肿瘤患者中侵袭性真菌感染的发病率为8.3%,经治疗后病死率为11.7%[1]。为更深入地了解IFD的临床特点、治疗,为临床工作提供经验,笔者回顾性分析97例恶性血液病合并IFD患者的病例资料,现报告如下。

97例恶性血液病合并侵袭性真菌病临床分析

  1资料与方法

  1.1一般资料

  收集2013年1月至2016年1月在我院血液内科住院的恶性血液病合并IFD患者的临床资料。

  1.2纳入及排除标准

  纳入标准:恶性血液病(各种类型白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、骨髓增生异常综合征)诊断符合《血液病诊疗规范》诊断标准[2];IFD诊断符合《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则(第四次修订版)》[3]。排除标准:定植菌、标本污染的病例。

  1.3方法

  1.3.1观察指标记录患者的年龄、性别、基础疾病(白血病、淋巴瘤等)、感染部位、症状体征、影像学、病原菌学及药敏结果;使用抗真菌药物类别、剂量、疗程、疗效及用药后血生化等指标。1.3.2疗效判定标准按照《恶性血液病合并IFD诊断及治疗原则(第三次修订方案)》[3]疗效评估标准执行。1.4统计学方法数据采用SPSS17.0软件分析。对患者的一般情况如性别、年龄、症状及体征等采用描述性统计研究,两个或多个率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.1病例的基本情况

  本研究纳入恶性血液病合并IFD共97例,中位年龄51(15~84)岁,男性51例,女性46例。其中急性髓系白血病40例,急性淋巴细胞白血病16例,急性混合细胞白血病3例;多发性骨髓瘤18例;非霍奇金淋巴瘤10例;慢性粒细胞白血病急变期2例,慢性淋巴细胞白血病3例;骨髓增生异常综合征3例;霍奇金淋巴瘤1例;成人T细胞淋巴瘤/白血病1例。

  2.2临床特征

  2.2.1感染部位感染部位分别为肺部76例(78.4%);血液10例(10.3%);消化道11例(11.3%),其中口腔4例、食道2例、肠道3例、肛周2例。2.2.2症状及体征真菌感染部位不同,其临床表现亦不同,症状及体征均缺乏特异性。肺部IFD有咳嗽、咳痰,痰不易咳出,痰呈拉丝状,部分伴呼吸困难、气促及胸痛等非特异性症状,体征以发热、双肺闻及湿性啰音为主。真菌血症患者以持续高热伴畏寒为主要表现,无其他脏器感染征象,且经广谱抗生素治疗无效。食道IFD以发热、恶心及进食胸骨后疼痛为主要表现。肠道IFD以发热、腹泻呈蛋花样大便为主要表现。肛周IFD表现为肛周疼痛,查体见肛周红肿,有白色膜状分泌物。口腔IFD以口腔多发溃疡、糜烂伴疼痛为主要表现,查体溃疡表面见白色膜状物附着。2.2.3影像学表现26例胸部CT有相对特异性改变,多发结节伴斑片状高密度影13例,其中伴空洞1例,伴磨玻璃样变1例。多发结节状高密度影2例;多发斑片状影6例,其中伴支气管气象2例。肺不张伴胸腔积液2例,胸膜下区高密度影1例,团块状高密度影伴支气管气象1例,空气新月征1例。

  2.3病原学及药敏试验

  2.3.1病原菌分布97例恶性血液病合并IFD患者中,共检出70株真菌。其中白色念珠菌25株(35.7%)、丝状真菌15(21.4%)、光滑念珠菌7株(10.0%)、酵母样菌7株(10.0%)、真菌菌丝及孢子6株(8.6%)、曲霉菌5株(7.1%)、热带念珠菌4株(5.7%)、季也蒙念珠菌1株(1.4%)。2.3.2真菌药敏试验结果70株真菌菌株中,31株有真菌药敏试验结果,4种念珠菌对伊曲康唑的敏感率为83.9%,对伏立康唑、氟康唑、两性霉素B的敏感率均为96.8%,见表1。有4例对伊曲康唑耐药,有1例对伏立康唑耐药。

  2.4治疗情况

  行药敏试验者,根据药敏结果选择敏感抗真菌药物,其余根据经验选择抗真菌药物。71例使用伊曲康唑治疗,26例使用伏立康唑治疗,其中单用伊曲康唑治疗61例,单用伏立康唑治疗21例;初始予伊曲康唑无效,改为卡泊芬净治疗10例;伏立康唑治疗无效改为卡泊芬净治疗5例。伊曲康唑有效率63.4%(45/71),低于伏立康唑的有效率73.1%(19/26),但差异无统计学意义(P>0.05)。2.5不良反应伊曲康唑治疗的患者中,不良反应发生率为9.9%(7/71),以恶心、呕吐及转氨酶升高为主要表现;伏立康唑治疗的患者中,不良反应发生率为15.4%(4/26),表现为恶心、呕吐、视觉障碍及转氨酶升高。上述不良反应经停药或对症处理后均缓解。

  3讨论

  IFD是恶性血液病感染常见并发症[3],在不同恶性血液病患者中以急性白血病、骨髓增生异常综合征患者IFD发生率最高[4,1]。本研究中以急性白血病合并真菌感染为主,占57.7%(56/97),这可能与急性白血病反复化疗,导致粒细胞缺乏、黏膜屏障破坏等因素有关。目前IFD的诊断采用分层诊断体系。确诊IFD主要通过以下方式获得病原学依据:组织损害部位细针穿刺或直接取病理活检;无菌条件下取得的标本真菌培养阳性;血液培养霉菌或念珠菌或其他酵母菌阳性,同时临床症状及体征符合相关致病菌的感染[3]。但活检及细针穿刺均为有创性操作,而血液或无菌液真菌培养受到标本送检时机、送检次数、检测方法等因素的制约,其阳性率低,这些因素使得IFD确诊受限,目前IFD的确诊率不高。陈利涛等[5]对某医院血培养病原菌分布及耐药性进行分析,结果显示病原菌阳性率为7.4%,真菌22株占3.7%。洪攀等[6]对血液病患者真菌感染病原学的研究显示,真菌检出率约29.1%。尽管IFD血培养阳性率、真菌检出率较低,但病原学依据在恶性血液病合并IFD的诊治中有重要意义。当患者出现感染征象后应积极完善血培养、痰找真菌等检查,尽早明确病原菌及进行药敏试验,以指导临床诊断及治疗。IFD的辅助诊断可借助影像学手段。Kontoyiannis等[7]研究表明CT在肺部真菌感染早期诊断中有重要意义,其中结节状或球状高密度影和靠胸膜的楔形阴影具有重要参考价值,特别是伴晕轮征或新月形空气征对于曲霉菌感染的诊断意义大。程敏等[8]研究显示,早期胸部CT以双肺多发结节或多个肿块、片状实变、多发磨玻璃影为主要表现,而出现反晕征提示曲霉菌可能性大。Liu等[9]研究表明,血液科肺部真菌感染多发生在中性粒细胞缺乏时期,胸部CT早期主要表现为磨玻璃样影。本研究肺部真菌感染的胸部CT以多发结节伴斑片状高密度影为主要表现,空洞、空气新月征、磨玻璃样变等特异性表现较少。临床工作中,若患者胸部CT表现为多发结节伴斑片状高密度影,伴或不伴有空洞、空气新月征、磨玻璃样等表现,且有真菌感染易感因素,需警惕真菌感染可能。真菌感染部位不同,其临床表现亦不同,症状及体征均缺乏特异性。郑正津等[10]研究结果显示,发热、咳嗽、咳痰及气促是肺部感染主要症状,查体可闻及干湿啰音;口咽念珠菌感染局部可见白色膜状附着。李志敏等[11]研究显示,感染部位以肺部和血液为主,肺部最多,其次为血源性,有8例真菌血症。本研究中IFD的临床表现与文献报道一致[10],缺乏特异性,感染部位以肺部为主。念珠菌和曲霉菌为恶性血液病合并IFD的致病菌,近年来随着抗真菌药物的广泛运用,念珠菌对临床常用抗真菌药物出现了一定的耐药性。苏珊珊[12]对恶性血液病合并真菌感染药敏试验分析结果显示,白色念珠菌53.9%,热带念珠菌和光滑念珠菌占18.0%,曲霉菌占10.3%;39株真菌对6种抗真菌药物的敏感率有所不同,其中对制霉菌素、两性霉素B均为100%,而对伊曲康唑和氟康唑的敏感率分别为82.1%和71.8%。本研究中,真菌感染的致病菌以念珠菌为主,对伏立康唑、氟康唑的敏感性高,但对伊曲康唑出现一定的耐药性,与文献报道一致[12]。真菌药敏试验对临床治疗真菌感染有指导意义,应动态掌握医院及科室的病原菌分布及药敏变化情况,对经验性抗真菌治疗亦有意义。有研究表明,伏立康唑治疗恶性血液病合并IFD的总有效率为74.0%,治疗期间不良反应发生率为7.8%,主要不良反应为肝功能异常、视觉障碍、幻觉,停药后可消失[13-14]。龚瑜[15]研究显示,伊曲康唑治疗血液病合并IFD的有效率约69.0%,不良反应以恶心、呕吐及转氨酶升高为主。本研究中伏立康唑治疗有效率虽高于伊曲康唑(73.1%vs63.4%),但差异无统计学意义,且不良反应停用后均可消失,与上述报道结果一致。综上所述,恶性血液病合并IFD的早期诊断困难,多为临床诊断,缺乏特异性临床表现及影像学特征,肺部为主要的感染部位,病原菌以白色念珠菌为主,伏立康唑是治疗恶性血液病合并IFD有效药物。应动态掌握医院及科室病原菌分布及药敏变化情况,根据药敏结果选择药物。

  《97例恶性血液病合并侵袭性真菌病临床分析》来源:《现代临床医学》,作者:高陆 彭志元 任明强 伞景辉 袁钟

文章标题:97例恶性血液病合并侵袭性真菌病临床分析

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