摘要：原发肿瘤的恶性程度、部位、有无肝外部位转移灶、肝受累范围和患者全身情况是决定转移性肝癌预后的因素。通常情况下，肝癌转移后，患者多在1年内死亡，针对结直肠肿瘤的转移病例，预后相对理想。对晚期肿瘤已发生肝转移的病例，在对原发灶尽可能切除的情况下，应用手术为主的综合方案干预，才可使病情最大程度的缓解，延长患者生存时间，保障生存质量，手术切除是转移性肝癌唯一有可能治愈的治疗措施。
关键词：绿色科技杂志,转移性肝癌,外科,治疗方法,研究进展
近年来，受环境污染程度加重、公众不良生活方式增多、遗传等多因素影响，恶性肿瘤发病率明显上升，晚期易继发转移，而肝脏是转移性癌常见的器官，仅次于淋巴系统居第二位。转移性肝癌常为诱导恶性肿瘤患者死亡的主要死因，使原发肿瘤治疗更为棘手，在肝脏外科技术和肿瘤诊断治疗技术取得显著成就的今天，对治疗转移性肝癌的方法展开探讨，依据病情选择合适的应对方案，是延长患者生存期，保障生存质量的关键。本文就相关内容展开综述，现分析如下。
1转移性肝癌病发途径与手术治疗的关系
身体各部位恶性肿瘤向肝脏转移途径包括直接蔓延、经门静脉转移、经淋巴转移及经肝动脉转移等，转移性肝癌以多发病灶最为多见，但也有单发病灶的情况存在，盆腔部位及消化道部位恶性肿瘤向肝脏转移的途径多为门静脉，在转移性肝癌中约占30%～50%[1]，依据转移途径，合理选择治疗方案，对挽救患者生命意义重大。直接蔓延和区域性转移的肿瘤，如从胆囊、胃、结肠肝曲、肾上腺等的肿瘤直接侵袭肝脏和经区域淋巴结向肝转移的胆囊癌，可行原发病变和转移癌整块扩大根治切除;经门静脉转移者预后较好，如消化道肿瘤特别是结直肠癌肝转移瘤，手术治疗效果较好，应尽可能施行根治性的切肝方案;经肝动脉转移的肿瘤是全身扩散的表现，手术治疗效果很差。
2手术治疗转移性肝癌概括
2.1适应症掌握 转移性肝癌应用手术切除方案治疗，是可能延长患者生命的有效方案，多数研究者认为完成手术切除所需具备的条件包括：患者肾脏、心脏、肝脏、肺功能等需基本正常，机体一般情况良好;原发灶已切除或可切除;为单发转移病灶，或虽为多发病灶类型，但仅在半肝发生;虽为双侧病灶但可切除;无肝外转移或肝外转移可获得有效治疗[2]。有研究显示[3]，目前肝癌总切除率在国内大型肝胆外科中心可达30%～40%，且由手术诱导的死亡率较低，可控制在5%以下。总结肝癌切除术实施后的5年生存率，据欧美报道[4]，为25%～49%。纵观所有治疗方案，手术切除为效果最为理想的手段，但术后转移或复发的病例占70%～80%，在对再次复发病例处理时，与手术条件符合，仍可行再次手术切除。有研究显示积极手术切除残肝复发癌，效果可与肝初次切除相近。再次肝切除与初次手术比较，出血量可能增多、手术时间延长，但在死亡率及并发症发生率方面，二者无明显差异。传统观点认为，转移灶累计左右半肝、数目超过3个、直径超过10 cm、有肝外转移者不适于行肝切除术[5]，但最新的研究认为，选择手术切除时，能否达到根治性切除及手术的安全性才是应该考虑的两个重要因素[6]。过去更多人将焦点放在"那些可以切除"，而Vauthey等人[6]反其道而行，更关注"那些可以保留"，认为肝功能正常的情况下，如能达到R0切除，且剩余肝体积在25%～30%以上时手术是可行、安全、有效的。现代肝脏外科观点认为就技术而言手术切除无禁区，转移灶的数目不再是影响预后的主要因素，关键的因素是发现并完全切除所有的转移灶并达到切缘阴性，对切缘的要求为距离瘤体≥1 cm，对可以整块切除的浸润性病灶(如膈肌侵犯)也可施行手术治疗。禁忌证仅限于肝功能储备不足、不能切除所有转移灶、伴有不能切除的肝外病灶者。
2.2手术时机选择 手术切除转移性肝癌，在手术操作时机方面，尚无统一方案。针对同时性肝转癌病例，临床多倾向于同期实施肝叶切除术，防止二次转移发生为主张同期肝切除的理由，因为经1～4个月观察期后多发肝转移灶切除机会可能丧失，因此多数研究者认为同期手术安全可行，且易于为病人接受，即使再发可再次手术。但也有观点认为同期肝切除可能会漏掉微小肝转移灶，主张将原发灶先行切除，肝转移灶在1～4个月后再行切除操作，可有利于充分的术前评估、让转移灶充分显现、降低并发症率和死亡率[7]。需要注意的是如果原发灶确诊时(尤其胃肠道、胆道、胰腺、食管等部位肿瘤)并未发现肝转移迹象，术中仍应注意探查，采用术中超声及穿刺活检等手段明确有无转移灶以期切除;术后定期肝检查(建议至少每3个月作1次肝脏超声)。一旦发现肝转移迹象，应立即通过磁共振/增强CT等加以确诊，以获得手术切除的机会。
2.3切肝方式分析 总结转移性肝癌的临床切除术式，包括肝部分切除、扩大肝切除、肝段切除及规则性肝叶切除等，60%～65%为正常肝切除量的临床安全限度，随着研究的深入，肝部分切除目前已渐发展成为主要术式[8]。术前需对转移灶与下腔静脉、肝静脉、门静脉的相关性进行明确，3D-CT及CTAP均有有效监测手段，术中转移灶切除也可在超声引导下进行。分析部分肝切除的优势，其对肝组织有尽可能的保留，术后肝衰竭发生风险降低，肿瘤距切除缘>1 cm，可达到根治性切除目的，此外，其也起到廓清肝门淋巴结的效果[9]。
2.4肝脏移植手术 转移性肝癌采用肝移植方案治疗的经验目前尚欠缺，因肿瘤在移植后早期复发，远期效果不佳。有报道显示，采用肝移植治疗转移性肝癌，非神经内分泌系统来源的患者，1年生存率约5%[10]。而来源于神经内分泌系统者，因有较弱的浸润性，为较好的开展肝移植的适应症，对于转移性肝癌自神经内分泌系统来源无法实施手术切除者，如已切除原发灶，采用肝移植治疗后，可达到长期缓解病情的目标，甚至获得临床治愈。但因供脏在目前呈短缺状况，在选取病例时，以无肝外转移灶且应用其它方案治疗均效果不佳的病例为优于选取对象。
2.5腹腔镜手术 随着微创外科取得的巨大发展成就，腹腔镜持技术渐在临床发挥重要作用，部分外科医生在转移性肝癌中尝试应用，效果也较为理想，特别在结直肠癌患者，可同期行原发肿瘤和肝转移癌的微创切除。肝脏切除术应用腹腔镜方案，具创伤小、出血量少、术后机体恢复快的优势，与开腹手术比较，治疗效果相当，有较大发展空间。但因操作相对复杂，对医师在技术层面上有较高要求，且肝脏有极为丰富的血运，肝门血流阻断在腹腔镜下完成存在较大棘手性，术中较难控制肝脏切面出血，且缺乏理想的切肝工具，使微创方案的应用进展缓解[11]。其主要包括手助腹腔镜肝切除术、腹腔镜肝脏恶性肿瘤切除术及射频消融术等。腹腔镜行肝脏肿瘤切除，在Trocar周围肿瘤种植、气腹对肿瘤的播散影响等问题上还有一定争议，分析造成上述情况的原因，与肿瘤细胞粘染腹腔镜器械，在穿刺处或腹腔镜其它脏器间接种植相关;肿瘤细胞在CO2气体的雾化作用下出现漂浮，进而引起在它部位的种植也为影响因素[12-13]。连续性气腹建立时，因手术完毕后放气或穿刺处漏气造成肿瘤游离细胞播散，但目前尚无统一定论。 3非手术治疗转移性肝癌概括
3.1肝动脉化疗栓塞方案 对血供为肝动脉来源的转移性肝癌，经肝动脉化疗栓塞为有效手段，适量取碘油化疗药乳剂完成栓塞操作，可使预后明显改善。灌注化疗经肝动脉进行，可使化疗药物在肿瘤局部的浓度提高，相较全身休疗，对肿瘤细胞选择性杀伤作用更强，且降低了全身毒性反应，提高患者耐受性[14-15]。取栓塞剂在灌注化疗中加用，可使肿瘤血供减少，对其生长作用显著，甚至可诱导肿瘤坏死、缺血，进而保障预后[16]。栓塞剂中碘油较常用，在混合化疗药物后，经肝动脉注入，对药物进入肿瘤血管加以促进，且可暂时性对肿瘤血管栓塞，进而发挥治疗作用。
3.2经皮穿刺局部治疗 转移性肝癌在超声引导下行局部经皮穿刺治疗，如冷冻、微波、无水乙醇注射治疗等，患者有较高耐受性、创伤性较小、简单易行、副作用低，但复发问题较为严重，临床需加大进一步研究[17]。
3.3射频消融术 为新型治疗肝癌技术，在不具备手术条件的转移性肝癌中也可应用，经CT或超声引导，将射频电极经皮穿刺插管病灶，使周围组织的带电粒子在放射出的射频电流下高速震荡摩擦，诱导细胞凝固坏死，癌细胞杀伤后，机体免疫得到调节，对癌细胞生长有抑制作用，进一步促使癌细胞凋亡分化，对蛋白质、RAN、DNA的生物合成加以干扰，具疗效显、操作简单、创伤小、安全、时间短的优点[18-19]。
3.4免疫调节及生物治疗 为辅助治疗转移性肝癌方法，近年基因治疗为新型应对肿瘤方案，通过对肿瘤细胞生长的凋亡或停滞加以诱导，发挥治疗作 用[20]。研究的基因包括癌基因、抗血管生成基因和肿瘤抑制基因等，有望成为主要治疗肿瘤的手段。
3.5静脉化疗 化疗是否有效取决于原发肿瘤对药物的敏感性，可以根据原发肿瘤的生物学特性选择合适的联合方案，但多数化疗对生存期延长的研究均以月计算，获益有限。术前新辅助化疗是转移性肝癌处理的一个热点，对可切除的肝转移，一般不需长期的化疗，但术前短期化疗有利于了解肿瘤对化疗的敏感性，使术后化疗有所依据;且术前化疗有明显效果的病人，可能使不可切除的病变缩小转为可切除的的标准，这在理论上是可行的，但缺少可靠的循证医学证据[21]。
3.6肝转移灶放疗 目前多应用三维适形疗法，对肝脏局部照射，并减少正常肝脏照射。另外在手术当中对不能切除的肝转移灶进行组织间插植放疗、术中植入或铱单剂植入，也有一定的疗效。但远期疗效值得进一步探讨。
4常见转移性肝癌的外科治疗现状
消化道肿瘤肝转移途径多为经门静脉系统，临床上手术切除疗效较好，特别是大肠癌肝转移病例。大肠癌多以肝脏为首发血行转移部位，肝转移是影响大肠癌疗效的重要因素，其中15%～20%的患者在确诊时已有肝转移，25%～50%的患者在原发灶切除术后3年内可发生肝转移[22]，但进展速度较慢，为良好的外科治疗适应征，效果相对较好。大量研究和报道均表明手术切除转移病灶是处理大肠癌肝转移的的金标准，是获得根治性治愈的唯一方法[23]。而且大肠癌肝转移可行多次肝切除术，Petrowsky等报道[24]二次肝切除术治疗大肠癌肝转移126例，其1年、3年、5年分别为86%、51%、34%，第一次和再次手术对预后无预测意义，再次手术仍能达到初次手术相近的效果。目前大肠癌肝转移已成为近年来外科治疗转移性肝癌研究的重点和热点，对许多其他的转移性肝癌的治疗有一定的借鉴作用。胃癌：胃癌进展速度快、生物学恶性程度高，易有腹膜种植转移、淋巴结转移等血行转移外的其它进展方式，因此对胃癌肝转移的手术治疗仍有争议。但许多研究仍表明手术治疗效果较其他治疗效果好，有利的预后因素是单发或单侧少数散在转移、转移结节有假包膜、高分化组织学类型、规范的区域淋巴结清扫[25-26]。
5结论
原发肿瘤的恶性程度、部位、有无肝外部位转移灶、肝受累范围和患者全身情况是决定转移性肝癌预后的因素。对大肠癌的肝转移病例手术切除预后相对理想，而其他肝转移病例手术切除的预后仍优于非手术方法。手术切除是转移性肝癌唯一有可能治愈的治疗措施，在切除原发病变、规范的淋巴结清扫的情况下应设法根治性切除肝转移灶。对晚期肿瘤已发生肝转移的病例，在对原发灶尽可能切除的情况下，应用手术为主的综合方案干预，才可使病情最大程度的缓解，延长患者生存时间，并保障生存质量。
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