经外周中心静脉置管(PICC)具有置管成功率高、并发症少、操作安全、管径粗、血流速度快、避免化疗药物外渗及保留时间长等优点，已成为继中心静脉导管后的又一非常重要的方法和手段，已广泛应用于危重患者抢救、长期静脉治疗、化疗和胃肠外营养。但置管期并发症时有发生，尤其是免疫功能低下的癌症患者，由于治疗的需要往往置管时间较长，增加并发症尤其是感染相关并发症发生的风险[1，2]。
[摘要] 目的 探讨循证护理在直肠癌患者PICC置管中的应用。 方法 选择2011年1月～2012年1月间在我科行PICC置管的直肠癌患者80例，分为观察组(n = 40)和对照组(n = 40)，分别采用循证护理方法和常规护理方法护理，观察两组患者首次穿刺成功率及PICC置管后第1、2、3个月并发症的发生情况。 结果 两组患者首次穿刺成功率为96.25%。术后1个月内，两组患者各种并发症发生率均无统计学意义;术后2个月内，两组患者静脉炎及感染发生率均有统计学意义;术后3个月内，两组患者感染及导管堵塞发生率均有统计学意义。 结论 循证护理方案比常规护理方案在降低PICC置管并发症的发生率方面更为有效。
[关键词]医生评职称论文范文,PICC,并发症,循证护理,直肠癌
目前迫切需要一种能够有效地预防和控制并发症的护理方案。循证护理(EBN)是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的临床护理模式，是护理人员审慎、明智和准确地运用现有的科研结论为基础，根据患者的具体情况、需求和愿望，结合护理人员的临床经验综合考虑，运用最好的护理措施为患者提供最佳的临床护理[3]。现将循证护理方案运用于我科行PICC置管的直肠癌患者，并与常规护理方案进行比较实际效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1 月～2012年1月间在我科行PICC置管的直肠癌患者80例。所有患者均经术后病理证实为直肠癌，且根据2011版直肠癌治疗指南均需术后辅助化疗 6～8个疗程，所有患者均有化疗及PICC的适应证而无绝对禁忌证。纳入研究的患者所用化疗药物方案大致相同。采用随机数字表法将80例直肠癌患者分成两组：观察组40例，男29例、女11例，年龄46～72岁，中位年龄59岁;对照组40例，男26例、女14例，年龄48～70岁，中位年龄58岁。两组患者在性别、年龄、疾病的严重程度上的差异均无统计学意义(P > 0.05)。
1.2 方法
所有患者均选用美国巴德公司生产的型号为20～22 G的三向瓣膜PICC导管，在告知患者PICC的相关知识及潜在风险后，严格按照巴德公司提供的操作流程标准操作，留置成功后选用3M透明敷贴固定导管，每周更换敷贴1～2次，更换输液接头1次，每日输液前后用10～20 mL生理盐水脉冲式冲管，输液后用肝素液正压封管。留置时间42～186 d，累计留置11 120 d，平均139 d。观察组患者在常规护理基础上，根据循证护理模式进行护理。提出问题：如何有效预防和控制直肠癌患者PICC置管期并发症?检索文献：在PUBMED、 CNKI、维普三大数据库中获得有参考价值的依据。结合患者需求制定出循证护理方案。
1.3 循证护理方案
1.3.1 PICC置管方案 ①血管选择优先顺序依次为：贵要静脉、正中静脉、头静脉。贵要静脉管径较粗且直，静脉瓣少，穿刺过程中损伤最小，作为首选;正中静脉粗直，但个体差异大，静脉瓣多，容易损伤静脉瓣;头静脉前粗后细，高低不平，容易导致导管反折，增加置管风险。罗奕[4]通过对比40例经不同静脉行PICC的患者，发现经贵要静脉穿刺率及导管留置时间均显著高于经头静脉置管者。②穿刺部位最好选择近心端距肘窝4 cm以上，此处血管粗且直，血流速度快，操作不易损伤血管内膜，避开了关节活动处，降低了关节活动所致的导管摩擦血管内膜的风险，同时无菌敷贴易于固定。而常规的穿刺点位于肘窝下两横指处。郭丽娟等[5]对PICC穿刺部位进行了对照研究，发现穿刺部位在近心端距肘窝4 cm以上的并发症低于肘窝下两横指处。③在25℃以上的室内操作，操作前45℃湿毛巾热敷穿刺肢体，使血管充分舒张，可以提高一次穿刺成功率，减少血管损伤。④尽量选择右侧路径，避免因左侧路径较长、较弯曲、置管操作难度较大、损伤血管内膜导致置管并发症。⑤置管长度的测量不当可增加患者肢体疼痛不适、心律失常甚至心肌损害等风险。PICC 导管厂家提供的操作指南中建议测量方法从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋骨。Kim等[6]用这一测量方法在儿童中获得了满意的效果，而Ryu等 [7]认为隆突是判断导管末端位置的最好标志。Joshi等[8]提出导管留置长度与身高关系密切，身高141～150 cm置管长度<45 cm，身高151～160 cm置管长度=45 cm，身高161～170 cm置管长度=50 cm，身高171～180 cm，置管长度≥50 cm，这对实际操作提供了有价值的参考。朱亚等[9]认为右上肢置管长度为(42.45±3.58) cm，左上肢置管长度为(45.62±3.46) cm。笔者在前期大量的临床实践中发现，Joshi等提出的置管长度与身高关系的参考价值更大，不过对应的每个身高区间，实际置管长度均比其给出的要短 3～5 cm，这可能与印度与我国人的体型差异有关。
1.3.2 PICC置管后护理方案 ①术肢避免提持重物，不用PICC导管抽血，患者未输液时，定期冲管、正压封管2次/周，减少堵管风险。②换药严格无菌操作，减少换药过程中无菌区暴露时间，对于易出汗患者，适当增加换药次数，减少感染机会。③每天查房要核对导管体外长度，发现有异常及时处理，患者出院时加强宣教，使患者及家属参与保护导管，每周门诊复查两次，确保导管体外长度，发现敷料潮湿、松动及时处理，降低导管脱落风险。 1.4 统计学方法
应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者穿刺情况
80例患者中有3例首次穿刺未成功，穿刺成功率为96.2%。其中观察组患者有1例首次穿刺未成功，穿刺成功率为97.5%;对照组患者有2例首次穿刺未成功，穿刺成功率为95.0%。两组患者经X线拍片处置后全部到达上腔静脉，取得了较为满意的效果。
2.2 两组患者并发症的发生情况
3 讨论
PICC是指采用引导针经外周静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插管，至上腔静脉或锁骨下静脉的导管。20世纪80年代开始应用于临床，90年代引入我国，并得到迅速应用与发展。PICC较深静脉穿刺操作简单，穿刺成功率及安全性均较高，患者带管时间长，并发症少，不受年龄、疾病种类的限制，为患者开辟了一条无痛、安全、有效的静脉通路，避免了高渗液及化疗药物外渗引起的静脉炎及组织坏死。PICC可由一名护士单独操作完成，提高了护理工作效率及护理质量。目前，PICC已广泛应用于临床，并在不断改进中得到进一步的发展。
循证护理是以有价值的、可信的科学研究结果为依据， 提出问题寻找证据，将最适宜的研究依据、护理人员的个人技能以及患者的需求这三者有机地结合起来制定出的一套完整的方案。循证护理有以下特点：①重视证据，循证护理的核心思想就是寻求证据、应用证据。根据证据提出问题，寻找实证，应用实证;再以实证为依据，为患者确定最佳的护理计划，实施护理措施。②重视个体化差异，循证护理更加重视患者的个体差异，重视对患者的价值观、个体需求和愿望的充分评估，寻求最佳的护理措施。③重视整体观，循证护理突破以往以疾病为中心的护理模式，倡导以病人为中心的护理理念。将临床实证与临床经验、患者需求三者结合在一起，制定出合理的护理计划，使护理真正成为一门以研究为基础的专业。循证护理作为一种理想的护理实践活动，能最大限度地满足患者及家属的需求，同时将有限的医疗资源价值得到充分发挥。
本研究对 40例行PICC置管的患者实施循证护理，对操作中可能出现的并发症进行总结，并参考文献中报道的相关研究内容，结合患者实际情况，及时采取有效的措施进行早期干预，观察术后1、2、3个月内的并发症发生情况，并与40例接受常规护理的患者比较后发现：①两组患者术后1个月内均未出现导管堵塞及导管脱落情况，且两组患者并发症的发生情况均无统计学差异(P > 0.05)，说明导管堵塞及脱落较少在术后1个月内发生，循证护理在术后1个月内未显示出其优越性。②术后2个月内两组患者静脉炎和感染的发生情况均有统计学差异(P < 0.05);术后3个月内两组患者感染和导管堵塞的发生情况均有统计学差异(P < 0.05)，说明循证护理在改善PICC术后静脉炎、感染、导管堵塞等并发症方面具有优越性，尤其是在术后2及3个月内更应该重视循证护理的实施。本研究显示循证护理对直肠癌患者PICC置管术后并发症控制上效果显著，目前越来越多的报道显示其在多学科、多领域均有很好的应用效果[10，11]。循证护理的迅速发展和应用，同时也激发了护士学习新理论、掌握新知识的积极性，不断更新观念，提高护士的业务素质和自身修养，进一步提高了护理质量。
总之，循证护理使护理工作由被动变为主动，对提高护理质量、促进护理研究具有十分重要的指导意义，值得各学科推广。
[参考文献]
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[5] 郭丽娟，张鸿雁，赵晓玉，等. 经外周静脉留置中心静脉导管穿刺部位的改进[J]. 护理学杂志，2006，12(2)：37-38.
[6] Kim KO， Jo JO， Kim HS，et al. Positioning internal jugular venous catheters using the right third intercostal space in children[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2003，47(3)：1284-1286.
[7] Ryu HG， Bahk JH， Kim JT，et al. Bedside prediction of the central venous catheter insertion depth[J]. Br J Anaesth，2010，98(2)：225-227.
[8] Joshi S， Kulkarni A， Bhargava AK，et al. Evaluation of length of central venous catheter inserted via cubital route in Indian patients[J]. Indian J Crit Care Med，2010，14(4)：180-184.
