食管癌是我国常见恶性肿瘤，中晚期食管癌大体形态多为髓质型和溃疡型，息肉样很少见。现分析我院2008年10月-2015年3月接受根治性手术治疗的10例息肉样食管恶性肿瘤患者的病理特点和临床预后，提高对息肉样食管恶性肿瘤的认识。
1资料与方法
1.1临床资料10例患者中男9例，女1例，年龄51～70岁，中位数年龄60岁。首发症状:吞咽梗阻感5例，吞咽梗阻感伴胸骨后疼痛4例，胸骨后疼痛1例;病程10d～1年。1.2方法10例患者均行食管X线钡透、胸腹部CT及电子纤维胃镜以及术前常规等检查，排除远处转移和手术禁忌证后在我院接受食管癌根治术，术后标本经体积分数4%甲醛液固定、常规脱水、石蜡包埋、5μm切片、常规HE染色、光镜观察，免疫组织化学检查(两步法)，标记Keratin、Vimentin、Desmin、SMA、CK-P、CK-H、CK-L、S-100、CD117、CD34、Ki67等，抗体均为福州迈新生物技术开发有限公司产品，DAB显色，染色设阳性、阴性对照。10例患者中胸腹二野根治术3例，颈胸腹三野根治术7例，术后3例淋巴结转移的病例中2例接受辅助治疗。其中1例“奈达铂+替加氟”联合化疗3周期(每28天重复，末次化疗2013年1月)，另1例接受辅助放化疗，先行辅助放疗50Gy/25次，采用IMRT技术，靶区范围为双侧锁骨上区+纵隔淋巴结区+食管瘤床下缘，同期奈达铂单药化疗2周期(放疗第1天、第22天)，放疗后“多烯紫杉醇+顺铂”联合化疗2周期(每28天重复，末次化疗2014年9月)。其余8例无术后辅助治疗。
2结果
2.1病理特点食管分段参照2002年UICC第6版食管癌分期分段标准[1]，淋巴结分区参照日本食道学会淋巴结分区标准[2]。病灶位于胸中段6例、胸下段4例，胃镜活检病理示未分化癌1例、低分化癌1例、肉芽组织纤维化1例、鳞癌7例，术后病理示平滑肌肉瘤1例、鳞癌2例、鳞癌伴肉瘤样分化7例。肿瘤浸润黏膜肌层1例，黏膜下层5例，浅肌层3例，深肌层1例。共有3例患者出现淋巴结转移，出现淋巴结转移者肿瘤均侵犯肌层并有脉管癌栓。2.2临床预后10例患者随访至2017年5月，失访1例，6例无复发生存(生存27～104个月)。3例死于肿瘤复发:第1例行颈胸腹三野根治术，术后病理为食管下段鳞癌伴肉瘤样分化，肿瘤侵及浅肌层，清扫淋巴结42枚，纵隔30枚，腹腔12枚，2枚阳性淋巴结均在腹腔(1、7组)，术后“奈达铂+替加氟”联合化疗3周期，未行放疗。术后8个月出现双肺、纵隔及腹腔淋巴结多发转移，未再抗肿瘤治疗于术后12个月死亡。第2例行颈胸腹三野根治术，术后病理为食管中段中—低分化鳞癌，肿瘤侵及浅肌层，清扫淋巴结23枚，纵隔18枚，腹腔5枚，2枚阳性淋巴结均在纵隔(104L、104R组)，术后无辅助放化疗。术后10个月出现肺、双侧颈部锁骨上淋巴结多发转移，未抗肿瘤治疗于术后14个月死亡。第3例行胸腹二野根治术，术后病理为食管下段高—中分化鳞癌，肿瘤侵及黏膜下层，清扫淋巴结68枚，纵隔55枚，腹腔13枚，未发现阳性淋巴结，术后无辅助放化疗。术后36个月出现肝多发转移，放弃治疗于术后39个月死亡。
3讨论
中晚期食管癌大体分型多分为髓质型、蕈伞型、溃疡型和缩窄型四型，食管息肉样肿瘤很少见，表现为腔内生长的息肉状，瘤体多为椭圆形或腊肠样，有蒂与食管黏膜相连。食管息肉样肿瘤病理类型多样，本组10例中鳞癌伴肉瘤样分化7例，鳞癌2例，平滑肌肉瘤1例。食管肉瘤样癌和食管肉瘤发病率低，有报道食管肉瘤样癌发病率约占同期所有食管恶性肿瘤的0.33%(14/4600)，食管肉瘤约0.2%(11/5323)。“鳞癌伴肉瘤样分化”有独特的生物学特点，目前认识上还有争议，对其来源有全能干细胞学说、胚胎学说、碰撞学说及化生学说等，命名也有癌肉瘤、肉瘤样癌、梭形细胞癌、息肉样癌及化生性癌等多种。2010年WHO将其命名为“食管梭形细胞癌”，定义为含有多形性肉瘤样梭形细胞成分的鳞状细胞癌，大体上多表现为息肉样肿物，食管梭形细胞癌是一种侵袭性差、淋巴结转移率低的少见肿瘤[3]。本组7例鳞癌伴肉瘤样分化和2例鳞癌病例中，侵及肌层4例，5例为局限在黏膜下层或黏膜肌层的早期肿瘤，4例肿瘤侵及肌层者有3例出现脉管癌栓，同时有淋巴结转移，另1例无脉管癌栓者未出现淋巴结转移。病理结果提示息肉样肿瘤很少向食管壁深层浸润，大多局限在黏膜层和黏膜下层，少数可侵及肌层，较少出现淋巴结转移。食管肉瘤来源于食管间叶组织，平滑肌肉瘤最常见，其次是纤维肉瘤，浸润型少见，多为息肉样肿块，肿瘤自黏膜下层发生，向管腔内生长，进展和转移较慢[4]。本组1例为平滑肌肉瘤，术后病理提示肿瘤浸润黏膜下层，无淋巴结转移，也未发现脉管癌栓，符合上述特点。手术切除是食管癌的主要根治性手段。本组10例最早1例手术时间是2008年10月，最近1例手术时间是2015年3月，随访至2017年5月，1例失访，3例死于肿瘤复发。其中1例复发死亡病例的病理是“鳞癌伴肉瘤样分化”侵及浅肌层，有腹腔淋巴结转移，术后行辅助化疗未行辅助放疗，复发部位在双肺、纵隔及腹腔淋巴结，死于肺转移。余下2例复发死亡病例的病理是“鳞癌”，均未行术后辅助治疗，第1例肿瘤侵及浅肌层有双侧锁骨上淋巴结转移，复发部位在双肺、双颈锁骨上淋巴结，死于肺转移。第2例肿瘤在黏膜下层无淋巴结转移，复发部位在肝脏，死于肝转移。其余6例均无复发生存至今，最长生存104个月，其中5例无淋巴结转移，有淋巴结转移的1例病例术后接受辅助放化疗，至今无复发生存37个月。随诊结果提示对有淋巴结转移的病例应该给予放化疗等积极治疗，有可能会减少肿瘤复发和转移。对息肉样鳞癌，即使是早期，也有可能存在血行播散，给予化疗可能会减少转移。随着消化内镜诊断和治疗技术的进步，早期食管癌的内镜下治疗研究越来越多。有报道认为，对于仅累及黏膜层和黏膜下浅层的早期食管癌内镜下微创治疗即可根治，疗效与外科手术相当[5]。姜宗丹等[6]曾报道内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗息肉样食管肉瘤样癌，疗效满意，笔者认为在充分术前检查和评估的基础上对息肉型病例可考虑ESD治疗。本组10例中6例术后病理示浸润黏膜肌层或黏膜下层的早期食管癌，这6例均无淋巴结转移，提示此类患者行内镜下微创治疗很有可能替代根治性切除，尤其是对手术潜在风险较大如高龄、心肺功能储备差，以及合并多种基础疾病等患者可能是理想的选择。总结本组10例食管息肉样肿瘤术后病理资料以及临床随诊结果，提示息肉样肿瘤有一定的特殊性:(1)病理类型多样，多为鳞癌伴有肉瘤样分化或为间叶组织来源;(2)肿瘤较少向食管壁深部浸润，淋巴结转移率低;(3)食管息肉样肿瘤经选择的行内镜下微创治疗可能是根治性切除的替代方案。由于本组病例数少，对其病理和临床特点的认识存在偏差，尚需要更多病例积累。
《息肉样食管恶性肿瘤临床》来源：《临床合理用药》，作者：郦守国 郭瑞祥 郭群煌 陆海杰
