摘要 目的：探讨良性前列腺增生(BPH)的有效手术新方法。方法：2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，将其随机分为3组，其中78例行直出光绿激光前列腺汽化术(直出光PVP)，76例行侧出光绿激光前列腺汽化术(侧出光PVP)，81例行经尿道前列腺电切术(TURP)治疗。比较3组患者的手术时间、术中出血量、膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间、国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QO L)、残余尿(PVR)、最大尿流率(Qmax)及近期并发症等相关指标。结果：所有手术均顺利完成，未发生严重并发症。直出光PVP组及侧出光PVP组的术中出血量明显少于TURP组(P<0.05);同时膀胱冲洗时间、留置尿管时间、住院时间明显短于TURP组(P<0.05)。手术时间直出光PVP组TURP组短于侧出光PVP组(P<0.05)。3组患者术后IPSS、QOL、PVR及Qmax等指标较术前有明显改善(P<0.05)。术后随访3～6个月，3组近期并发症无明显差异。结论：直出光PVP治疗BPH具有术中出血少、手术时间短、手术安全性高及住院时间短等优点。是治疗BPH的有效新方法。
关键词 医学核心期刊论文发表,良性前列腺增生,直出光绿激光前列腺汽化术,侧出光绿激光前列腺汽化术,经尿道前列腺电切术
良性前列腺增生(BPH)是老年男性最普遍的泌尿系统疾病之一，对于药物治疗无效且反复发生尿潴留、膀胱结石、血尿、下尿路感染甚至上尿路积水的BPH患者，外科手术是解除梗阻的最佳方法。TURP一直作为治疗BPH的金标准，但手术风险大、恢复时间长、各种严重并发症仍时有发生。因此，各种替代术式逐渐增多。常规侧出光PVP较TURP具有残余腺体体积大、对于前列腺体积过大者效果差等缺点，一定程度上限制了PVP的应用。本研究应用120W直出光PVP治疗BPH，并与侧出光PVP及TURP作对比，旨在评估120W直出光PVP汽化增生前列腺组织的具体疗效。
资料与方法
2010年4月-2014年3月收治BPH患者235例，其中78例行120W直出光绿激光PVP(直出光PVP组)，76例患者行侧出光绿激光PVP(侧出光PVP组)，另81例患者行TURP(TURP组)。3组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。排除引起排尿障碍的其他疾病。
手术方法：手术前，首先对患者进行硬膜外麻醉。①直出光PVP组：采用非接触式PVP绿激光治疗系统和美国CIRCON ACMI F25.6Fr电切镜，光纤由放置电切环通道置入，采用120W的额定输出汽化功率。以生理盐水溶液为灌注液。进镜观察尿道括约肌、精阜等，首先汽化尿道黏膜，自尖部开始汽化切割增生组织，逐步逆行推进至膀胱颈口处环形切割增生组织。术中行前列腺组织U型条块状汽化切割，汽化结束后检查无活动性出血后结束手术。②侧出光PVP组：使用非接触式PVP绿激光治疗系统及美国CIRCON ACMI F24Fr连续冲洗膀胱镜，冲洗液为生理盐水。观察膀胱，了解输尿管开口位置、BPH程度与精阜位置，侧出光纤伸出膀胱镜1～2cm，将指示光对准需汽化部位，额定输出汽化功率120W。先从膀胱颈开始汽化中叶，保持光纤与组织距离1～2mm，缓慢左右摆动光纤，同时向后尿道移动至精阜为止。③TURP组：使用美国CIRCON ACMI F25.6Fr持续灌注电切镜，额定电切功率120W，电凝功率80W，5%葡萄糖溶液作为灌注液。置入电切镜观察精阜位置及前列腺增生形态。先于中、侧叶连接部切至精阜部，深达包膜及显露膀胱颈部的环形纤维，从而形成一“V”字形纵沟将中叶孤立而分豁切除之，分豁切除双侧叶，术中电凝彻底止血，检查无活动性出血后结束手术。3组术后均常规留置20Fr三腔导尿管，牵拉固定并持续膀胱冲洗。
结果
3组患者术中、术后一般情况比较：3组患者均顺利完成手术，术中无输血、经尿道前列腺电切综合征等严重并发症。
3组患者术中、术后统计指标比较：与TURP组相比，120W直光束PVP组及侧光束PVP组术中出血量、术后膀胱冲洗时间、留置导尿管时间、住院时间明显降低，具有统计学差异(P<0.05);120W侧光束PVP组平均手术时间(73.2±25.3)min，长于TURP组(51.2±21.7)min及直光束PVP组(56.1±22.3)min，3组之间比较存在统计学差异(P<0.05)，另外，120W直光束PVP组的手术时间略长于TURP组(51.2±21.7)min，但是差异并不存在统计学意义(P>0.05)，见表1。
3组患者术后主观症状及客观指标改善情况比较：3组患者均于术后第1、3、6个月随访，采用配对t检验分析，与手术前相比，3组患者的术后IPSS、QOL、Qmax、RUV等指标均显著改善(P<0.05)，但术后3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
3组患者近期并发症比较：术后TURP组肉眼血尿9例(11.1%)，120W直光束PVP组及侧光束PVP组无明显血尿发生，3组之间差异有统计学意义(P<0.01)。于术后3个月随访时对所有患者均进行了膀胱镜检查，发现3组均出现不同比例的排尿困难，其中1例患者(TURP组)是由于膀胱颈口挛缩造成的排尿困难，另外发现9例患者术后尿道前列腺部宽阔，经尿流动力学检查结果显示，这9例患者是由于长期膀胱出口梗阻造成了膀胱逼尿肌的功能受损，从而引起了排尿困难。
讨论
在老年人群中，BPH是一种常见疾病，中、重度BPH或下尿路症状对患者生活质量造成了明显影响时，临床常采取手术方式进行治疗，20世纪90年代末国外就有>90%BPH手术采用了TURP，因而被誉为治疗BPH的“金标准”。但是，TURP治疗常常会在术中、术后发生一系列严重并发症，因此，一定程度上限制该治疗手段的临床应用。而采用PVP进行治疗，能够减少术中出血量、缩短尿管的留置时间、缩短住院时间，在临床治疗过程中安全有效，因此PVP在BPH患者的临床治疗得到迅速广泛的认可。目前已经提高，研究表明，当LBO/532nm绿激光治疗系统的功率由80W提升到120W时，PVP手术时间明确缩短，但较TURP仍有差距。目前，传统侧出光束绿激光PVP仍然存在以下几方面的不足：①与TURP相比，传统侧出光束绿激光PVP的循环水冲洗效果较差，使得手术时间延长，手术风险增加;②国内外目前仍以80～120W PVP为主，手术时间较长，并且汽化效率不足，术后腺体体积残余较大;③能量经光纤前端侧出光装置折射，能量损耗较大，降低汽化效率，增加手术时间;④侧出光束汽化增生前列腺组织时术中获取病理组织的难度较大。
针对以上缺点，我科采用120W直光束绿激光PVP对BPH患者进行治疗，该方法与常规侧出光束绿激光PVP治疗方式相比存在以下优势：①使用25.6F电切镜鞘，循环水冲洗较好，视野清晰，降低了汽化前列腺组织呈洞穴状或包膜穿孔的风险;②能量不需经过光纤侧出光装置折射，激光直接照射增生前列腺组织，减少能量损耗，加快汽化效率，缩短手术时间;③术中采用逆行推进方式而不是侧出光的刷照式PVP技术对前列腺组织进行汽化，达到汽化切割前列腺组织的效果，极大程度上缩短了手术治疗的时间;④术中通过改变直射光与增生前列腺组织的角度，可常规获取病理，并行前列腺组织汽化切割，缩短手术时间。
