摘 要 目的：探讨原发性肝癌破裂出血的临床治疗方法。方法：2005年1月-2013年5月收治原发性肝癌破裂出血患者31例，保守治疗14例，其中2例保守治疗后手术治疗，3例延期行经肝动脉栓塞治疗，手术治疗者共10例，肝动脉栓塞(TAE)治疗8例。结果：保守治疗14例，其中13例保守治疗成功。手术治疗者10例，术后止血效果满意。肝动脉栓塞治疗8例，1例栓塞治疗后再次出血，最终进展至肝功能衰竭死亡。结论：对于所有肝癌破裂出血患者，均应先予保守治疗，充分评估患者病情，制定最佳方案，为后续的手术切除治疗创造条件。
关键词 医学论文网站,原发性肝癌,出血,临床分析
Clinical Analysis of diagnosis and treatment of primary liver rupture
Li Tao
Department of general surgery of People's Hospital of Duan country in Guangxi，530700
Abstract Objective：To investigate the clinical treatment of primary liver rupture.Methods：31 patients with primary liver rupture were treated in our hospital from January 2005 to May 2013.14 cases with conservative treatment，2 cases of conservative treatment after surgery，3 cases got delayed menstruation hepatic artery embolization.10 cases of surgical treatment.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy.Results：13 cases cured among 14 cases who had conservative treatment.10 patients had surgical treatment，and reached an satisfactory hemostasis effect.8 cases had hepatic arterial embolization(TAE)therapy，1 case of bleeding again after embolization，progress to liver failure and death eventually.Conclusion：All patients with hepatocellular carcinoma rupture，should be thoroughly conservative treatment，a full assessment of the patient's condition，and develop the best solution，in order to create an conditions for subsequent surgical resection.
Key words Primary liver cancer;Bleeding;Clinical analysis
原发性肝癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，因其起病隐匿，无特异性临床表现，早期通常难以诊断，大多数患者确诊时往往已进展至中晚期。肿瘤自发破裂出血是其严重并发症之一，多见于老年患者。肿瘤自发性破裂出血不仅给患者带来巨大的痛苦，而且可以因为急性失血而出现休克甚至死亡[1]。因此快速准确诊断和及时有效治疗肝癌自发破裂出血可明显改善患者的预后。2005年1月-2013年5月收治原发性肝癌破裂出血患者31例，治疗效果满意，现报告如下。
资料与方法
2005年1月-2013年5月收治原发性肝癌破裂出血患者31例，男24例，女7例，年龄31～72岁，平均(45.2±1.5)岁;病程25分钟～10天，平均1.2天。出血原因：无诱因出血13例(41.93%)，外伤引起出血3例(9.67%)，酒后出血8例(25.81%)，饱腹后出血3 例(9.67%)，运动性出血4例(12.90%)。临床表现：31例患者均有右上腹剧烈疼痛，另有8例患者有休克表现。腹部彩超或上腹CT检查提示肝脏肿瘤并破裂、腹腔积液;腹腔诊断性穿刺，20例患者可抽出不凝固血性液体。术前肝功能Child分级均为Ⅰ～Ⅱ级。手术中大体分型：巨块型21例、结节型 8例、弥漫型2例;均合并肝硬变。术后病理结果：肝细胞癌30例、胆管细胞癌1例。
治疗方法：入院后，给予常规补液、扩容、抗休克、止血等治疗，同时行血常规、凝血功能、肝功及生化、血清甲胎蛋白、心电图、胸透、B超及CT检查等常规检查，5例存在失血性休克。保守治疗14例，其中2例家属拒绝手术治疗，1例属肿瘤晚期，或为弥漫性肝癌，或为巨块型肝癌伴肝内转移。10例均行急诊手术治疗。取右上腹肋缘下切口，肝癌位于肝右叶4例，肝硬化不甚严重，行右肝肿瘤不规则切除术;肿瘤位于左肝2例，肝硬化较轻，行左肝不规则切除术;1例肿瘤位于Ⅴ段边缘，直径约4.5cm，肝功能Child A级，于外院行姑息止血术后第5天再次破裂出血，遂转我院治疗，予扩容、抗休克治疗后行肝叶不规则切除术;3例行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血。经肝动脉栓塞治疗8例，明确出血部位后，将导管前端超选达出血部位的供血血管，用超液化碘油和明胶海绵颗粒(或高压处理后的明胶海绵颗粒)混合成栓塞剂，在透视下缓慢注入出血动脉，直至出血动脉完全闭塞，无反流，并经造影证实。其中经肝动脉栓塞治疗后二期行肝叶切除术5例。 结 果
保守治疗 14例，其中13例保守治疗成功，其中2例保守治疗后手术治疗，3例延期行经肝动脉栓塞治疗，1例因保守治疗后继续出血死于失血性休克。肝动脉栓塞(TAE)治疗8例，1例栓塞治疗后再次出血，最终进展至肝功能衰竭死亡。手术治疗者10例，术后止血效果满意，生命征平稳，围手术期常规予止血、扩容、抗休克、护肝、抗感染治疗。
讨 论
肝癌自发破裂出血的诱发因素可能与以下有关：①肿瘤位于肝脏边缘，缺乏正常肝组织的覆盖且包膜薄弱;②肿瘤侵犯血管而破裂出血;③肿瘤压迫或阻塞肝静脉，瘤体内血流发生改变，瘤内淤血;④肿瘤迅速生长，瘤体内供血相对不足，肿瘤坏死腐蚀周围血管后出血;⑤肝硬化基础上出现凝血功能低下;⑥弹性蛋白及胶原质表达异常导致血管功能障碍[2];⑦外力作用下肿瘤表面撕裂引起出血，外力可以是外伤，也可能无明显外伤史，甚至于咳嗽、喷嚏[3]。本组6例患者有剧烈运动史，包括打乒乓球、羽毛球、骑自行车等，在运动过程中突发剧烈腹痛，随之休克而紧急入院。
保守治疗：保守治疗可用于肝动脉栓塞治疗及外科治疗之前的紧急抢救，特别是基层医院的患者积极向上级医院转运过程中的处理，可为下一步治疗提供支持。肝癌破裂出血起病突然，出血量大，单纯保守治疗采用止血药物止血、输液扩容、抗休克、纠正凝血功能异常、护肝、抗感染等措施，但保守治疗因再出血率及病死率高，故仅适用于：①病情平稳，一般状况较好，出血较少或已停止;②全身情况较差，肝功能Child C级，不能耐受手术及经肝动脉栓塞治疗;③肝癌晚期，已有全身广泛转移者[4]。本组14例保守治疗后成功13例，其中2例保守治疗后手术治疗，3例延期行经肝动脉栓塞治疗。
介入治疗：肝癌90%～95%的血供来源于肝动脉，而正常肝组织70%～80%的血供来源于门静脉。肝动脉栓塞不仅可处理肿瘤主要供血动脉，有效控制出血，而且可抑制肿瘤生长，起到姑息治疗效果。经肝动脉栓塞治疗可对出血部位的血管进行全面检查，对相应肿瘤供血动脉进行选择性栓塞，从而最大程度保留正常肝组织。这不仅可迅速有效止血，降低术后再出血可能，而且避免异位栓塞剂术后肝衰竭可能。局部麻醉情况下使用明胶海绵栓塞肝动脉，即使对于休克患者也可顺利进行。因此，经肝动脉栓塞被认为是肝癌破裂出血患者首选的临床治疗方法[5]。本组中8例行急诊肝动脉栓塞止血，术后均无再发出血。2例合并门静脉癌栓，予选择性栓塞肿瘤供血动脉，术后无肝衰竭。对术后出现呼吸功能不全的患者，予呼吸机辅助呼吸治疗后好转。
手术治疗：近年来，以肝切除术为代表的手术治疗被越来越多的临床医师所推崇。只要肝功能良好，休克得到有效改善，应尽早手术切除肿瘤[6]。桑安民认为随着肝癌外科技术水平的提高以及观念的更新，手术的安全性及切除的彻底性(根治术)有增无减[7]。手术是治疗肝癌破裂出血的主要方法，术式的选择应取决患者全身情况、肿瘤的大小、生长部位、有无肝硬化或肝硬化程度以及肝的代偿功能等。但破裂出血的肝癌多属晚期，多合并肝硬化，肝功能损害严重，难以耐受手术或不能耐受肝切除术。因此，对肝功能Child C级患者只行单纯缝扎填塞止血及肝动脉结扎术等姑息止血措施，降低手术风险及术后肝衰竭可能。肝动脉结扎术结扎肝总动脉或肝固有动脉后虽止血可靠、部分抑制肿瘤的生长，但因阻断正常肝脏部分血供，可能导致术后肝功能恶化，进展至肝功能衰竭死亡。因姑息止血措施未切除原发病灶，对于双重动脉供血的肿瘤，结扎单侧肝动脉后有再出血可能。本组1例肿瘤位于Ⅴ段边缘，直径约4.5cm，肝功能Child A级，于外院行姑息止血术后第5天再次破裂出血，遂转我院治疗，予扩容、抗休克治疗后行肝叶不规则切除术，术后恢复良好。如单纯行填塞缝扎止血术属于临时止血方法，基层医疗单位使用该法止血后迅速转送至有条件医院进一步治疗。
肝移植因面临供体紧缺、术后复发等问题，并不常规用于治疗肝癌破裂出血。因此，对于所有肝癌破裂出血患者，均应先予保守治疗，充分评估患者病情，制定最佳方案，为以后的手术切除治疗创造条件。
参考文献
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