本文选自省级期刊《吉林医学》，《吉林医学》杂志是由吉林省卫生厅主管，吉林省医院主办，吉林省医学会承办的综合性医学学术期刊。国内刊号CN22—1115/R，国际刊号 ISSN1004-0412，邮发代号12—41。向全国各级医务工作者提供服务。2010年起改为旬刊。办刊宗旨为面向临床，突出实用性与综合性，刊物 以栏目设置活跃，提供多种服务为办刊特性。
办刊宗旨：《吉林医学》办刊宗旨为面向临床，突出实用性与综合性，刊物以栏目设置活跃，为广大医务工作者提供人性化服务为办刊特性。
【关键词】激光碎石术,微创,护理,手术
随着导引技术的引入、经皮肾镜的问世及超声波等碎石装置的开发应用，经皮肾镜取石术对上尿路结石的治疗在临床上得到了推广应用。我们总结了长海医院2006年5月～2007年1月经皮肾镜取石术中钬激光治疗肾、输尿管及尿道结石16例患者的临床资料，对其并发症及处理进行探讨，现报告如下。微创经皮肾镜穿刺取石术是近几年来开展的治疗肾输尿管上端结石的新技术，具有出血少、手术时间短、操作步骤简单、适应证广泛等优点，免除了患者开刀手术的痛苦，2002年开始，我院利用CNL钬激光碎石技术治疗肾结石及输尿管上段结石，取得了满意疗效，现将手术护理配合报告如下。
资料与方法
一般资料：本组男12例，女3例，年龄30～80岁，平均55岁。其中输尿管合并肾结石3例，肾结石5例，双侧输尿管结石3例，单侧输尿管结石1例。
手术方法：患者麻醉后，先取截石位，行患侧输尿管逆行插管后取俯卧位，术中C臂机X线定位，肾积水明显者可不定位，在第11、12肋间向上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部。以18号肾穿刺针穿刺成功后，导入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张至F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾镜取石通道。以F8、F9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石从塑料薄鞘冲出或用钳夹取尽。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5天。
术前准备：①仪器设备：电视监控器、钬激光、冷光源等设备术前1天放置手术间，保证性能完好，将光导系统及视频转换导线、操作镜鞘、PEEI-AWAY鞘等用物放入甲醛薰箱中熏12小时待用，其他器械高压灭菌。②术前访视：做好心理护理，术前1天进行术前访视，针对患者即将进行手术产生的恐惧及焦虑心理向患者介绍其治疗的目的、方法及注意事项，可能的话，让接受该项技术治疗的病人现场介绍经验，增强其信心，必要时术前晚服用镇静剂，保证充足的睡眠，目的是经过我们的指导，使病人能顺利的接受手术，早日康复出院。两种体位的训练病人在术程分别采取截石位、俯卧位两种体位，由于有些手术较复杂，手术时间较长，访视时要指导病人练习两种体位，特别是俯卧位。
术中护理配合：①麻醉成功后，协助术者行膀胱镜输尿管逆行插管。取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为平俯卧位（下腹部不易受压）。截石位时，腘窝部垫以棉垫保护，以免损伤腘窝血管和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。②常规消毒铺巾并在手术野贴脑外科手术专用手术巾，其长带下端垂于污物桶内，以利术中冲洗液和结石的收集。将套好无菌C臂机套的C臂固定于患者患侧腰部上方，摆放电视摄像系统、钬激光机、液压灌注泵的位置，备造影剂和11号刀片，便于定位和扩张通道。③连接各种导管：摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、Y型灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度；调整液压灌注泵的流量为1.5L/分、压力调至100cmH2O，以形成连续或脉冲较强的水流；设置钬激光参数为0.5～0.8J、8～10Hz范围，使击碎的结石最大直径＜2mm，以便顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度。④术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；体位的安置在顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。
术后护理：手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱出；如肾造瘘管内引流液颜色较红，应暂夹管，使肾内压升高压迫止血，并与病房护士作好交接班。
注意事项：①术前调整好摄像系统，保证视野清晰，钬激光机参数的调试备用，使碎石率增加，手术时间缩短。若需变动手术床的高度，应先告知术者，因为任何细小的震动可能造成碎石移位和组织不必要的损伤。同时巡回护士应熟悉仪器设备器械常见故障的排除，更好地保证手术顺利进行。②手术开始前即将室内温度调至24～26℃，手术开始时即注意为患者保暖，并观察患者四肢末梢循环，有无躁动、输液反应，保持尿管通畅，发现问题及时解决。③术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒战不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清。④在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处。⑤手术完毕，注意冷光源总开关不要立即关闭。
体会
钬激光为高能脉冲式激光，是利用氪闪烁光源激活嵌在钇铝石榴石晶体上的钬元素而产生的脉冲式激光。此手术室我院开展的新技术、新项目，患者对此缺乏了解，对预后存在疑虑，因此，巡回护士术前1天到病房巡视患者，做好心理护理，使患者解除心理压力，以良好的心态接受手术。
充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰，既缩短手术时间，也给护理配合带来方便，减轻护士工作强度。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。
做好术中监护，发现异常情况及时纠正，避免出现意外，保证术中安全。
做好仪器的保养，手术结束后，冷光源及操作部件用清水冲净晾干，金属关节部件用石蜡油擦拭后备用，冷光源导线勿打折，视频转换器、监视器、钬激光各旋钮恢复零位，加罩保护，应做到专人管理、定位放置，以免损坏。
