观察胡桃夹现象病儿体位改变对改善左肾静脉症状的临床意义。方法 用位相显微镜检测28例病儿直立位和蹲位各20 min后的尿红细胞形态和数量，并用彩色多普勒超声测量左肾静脉最窄处和最宽处内径，将两组数据进行对比分析。胡桃夹现象病儿蹲位20 min后正形红细胞排出数量和左肾静脉近心端内径/远心端内径比值，与直立位20 min后比较，差别有统计学意义(t=2.04、9.88，P<0.05、0.01)。结论 特定体位对左肾静脉狭窄的病儿症状有明显改善。
《国际儿科学杂志》儿科医学杂志，创刊于1974年，是中华人民共和国卫生部主管，中华医学会主办的中华医学会系列杂志之一，主要刊登反映国际儿科学领域新进展、新动向、新技术和新方法的综述、论著、临床经验等，另辟有述评、国家级继续医学教育和国外学术动态等栏目。报道内容以儿科临床与基础研究并重，是国内唯一专门介绍当代儿科学领域最新进展与最新动态的国家级儿科学专业学术期刊。荣获Caj-cd规范获奖期刊，卫生部首届全国医药卫生优秀期刊二等奖。
胡桃夹现象(NCP)也称左肾静脉(LRV)压迫综合征，是由于LRV受挤压后血液回流受阻而引起的高压综合征，临床上常以血尿、蛋白尿为主要表现[1，2]。经对胡桃夹现象病儿的追踪随访，发现一些特殊的体位有助于病儿自觉症状改善。本文观察了NCP伴血尿病儿不同体位状态下血尿程度及LRV受压情况变化，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选取2005年3月～2007年6月在我院就诊的胡桃夹现象病儿28例，男16例，女12例;年龄8～15岁，平均13.8岁。病程6月～6年，均以反复或持续血尿、蛋白尿(+～)为主要表现。全部病儿均无明显水肿、尿少、高血压等症状。
1.2 方法
1.2.1 体位试验 病儿排晨尿后饮水200 mL，取蹲位20 min，排尿送检尿红细胞形态和数量，再饮水200 mL，取直立位20 min，再次排尿送检尿红细胞形态和数量[3]。其中红细胞形态判定参见刘成玉主编的《临床检验基础》，口形、靶形、棘形、镰形及裂片红细胞等为畸形红细胞。
1.2.2 超声检查 采用日本TOSHIBA NEMIO超声仪，探头频率3.4 MHz。病儿先取仰卧位，于上腹部正中纵切、横切扫查LRV，显示LRV长轴，测量跨腹主动脉和肠系膜上动脉夹角处的LRV近心端内径(a)及近肾门处远心端内径(b)。检查完后嘱病儿取蹲位20 min后测量以上参数。计算最宽和最窄处的LRV内径比值(b/a)。扩张部内径比狭窄部宽3倍以上者诊断NCP[4]。部分病儿同时测量LRV峰值流速。
1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行统计分析，计量资料正态分布以±s表示，偏态分布以中位数和四分位数间距(M，Q)表示，两组间比较用秩和检验。
2 结 果
71.4%(20/28)的NCP病儿蹲位时较直立位时正形红细胞排出数量降低(t=2.04，P<0.05)，畸形红细胞数量两种体位差别无统计意义(t=0.14，P>0.05)。见表1。蹲位20 min后，病儿的LRV远心端内径变窄，近心端内径变宽，b/a值减小;直立后LRV远心端内径变宽，近心端内径变窄，b/a值增大，两者比较差异有统计学意义(t=9.88，P<0.01)。见表2。
表1 NCP病儿不同体位时尿红细胞位相结果(M，Q;103/L)体位正形红细胞畸形红细胞蹲 位600，1 5007 800，26 500直立位5 000，7 5002 600，30 500
表2 NCP病儿直立位和蹲位LRV受压情况比较(±s)体位远心端内径a(d/mm)近心端内径b(d/mm)蹲 位3.7±0.35.9±1.2直立位1.9±0.37.2±1.4
3 讨 论
胡桃夹现象多发生于儿童、青少年,成人少见。正常状态下，LRV通过腹主动脉与肠系膜上动脉之间的狭窄间隙回流入下腔静脉。腹主动脉与肠系膜上动脉之间的夹角正常为45°～60°。此间隙充以肠系膜、脂肪、淋巴结和腹膜，一般LRV不致受压。但在青春期身体快速增长，椎体过度伸展及体型急剧变化的情况下,此间隙变窄，夹角变小，造成LRV受压,血液回流受阻、肾及周围静脉曲张，淤积的静脉血在静脉窦和肾盏之间形成异常交通支，LRV淤血，黏膜下静脉窦内压上升导致出血，形成LRV压迫综合征即胡桃夹现象，出现血尿、蛋白尿。
胡桃夹现象引起的血尿有一定的临床特点：多发年龄为13～15岁，以男性居多，男女之比为24∶5，为一侧性(左侧)血尿，出血程度不一，多数因突发性血尿被发现，也常在尿常规检查时发现无症状镜下血尿。病程中可有数次及反复发作性肉眼血尿，有时持续数月或一年多，并多在剧烈运动后及傍晚出现血尿，可伴有全身倦怠，左腹部不适、疼痛。运动和感冒可为诱因，病程可持续几年。胡桃夹现象引起的血尿为非肾小球性，不影响肾功能，预后良好。小儿随着年龄增长，有效的侧支循环建立，淤血得到改善，同时肠系膜上动脉起始部周围脂肪结缔组织增加，LRV受压程度减轻，症状缓解[4]。
临床发现血尿病人应结合其他检查排除先天畸形、外伤、肿瘤、结石、感染性疾患及血管异常。另外,胡桃夹现象亦可存在于正常儿童和肾小球肾病病儿。肾小球肾病病儿临床症状较重,红细胞形态为肾小球性。
目前，胡桃夹现象的诊断标准尚未统一。伊藤克己等[5]认为诊断标准应包括：①膀胱镜检查为左侧上段尿路出血;②尿钙排泄量正常，Ca/Cr<0.2;③尿中形态正常红细胞>90%;④肾组织活检呈微小变化或正常;⑤腹部B超和CT检查LRV扩大;⑥LRV和IVC之间的压差在0.49 kPa以上。由于LRV受挤压后血液回流受阻引起的LRV高压是产生血尿的主要原因，所以LRV高压是诊断胡桃夹现象的金标准。但在实际诊断时LRV压力的测定却因有创、复杂而难以做到，而B超则以其简便、快捷、无创、准确率高成为临床首选检查方法。超声诊断胡桃夹现象，主要观察指标为LRV最宽处和最窄处之比，如b/a>3即可诊断。
本文受检病儿均于蹲位20 min后检测各项指标，与LRV公认的诊断标准体位直立位20 min后检测各项指标分别进行比较。发现蹲位20 min后LRV远心端内径变窄，近心端内径变宽，b/a值减小;直立后LRV远心端内径变宽，近心端内径变窄，b/a值增大，两者比较差异有极显著意义(P<0.01);蹲位时较直立位时正常形态红细胞排出数量降低，差异有统计学意义(P<0.05)。分析原因为：蹲位可使腹主动脉和肠系膜上动脉间夹角增大，从而改善病儿症状;而直立后，因肠系膜上动脉受重力牵拉，而夹角处又缺少填充物，腹主动脉和肠系膜上动脉之间夹角减小，LRV受压明显，回流受阻加重，肾静脉压力进一步增高，各项参数变化显著。
本研究结果表明，不同体位有助于NCP病儿改善症状。长期有规律地应用一些特殊体位有助于该疾病病儿的自我保健和提高生活质量。
【参考文献】
[1]SCULTETUE A H, VILLAVICENCIO J L,GILLESPIE D L. The nutcracher syndrome:its role in the pelvic venous disorders[J]. Vasc Surg, 2001,34:812819.
[2]PARK S J, LIM J W, CHO B S, et al. Nutcracher syndrome in children with or thostatic proteinuria:diagnosis on the basis of Doppler sonography[J]. Uyltrasound Med, 2002,21:3945.
[3]董秀清,孙玉玲,姜傥,等. 用一种独特形态的红细胞鉴别血尿[J]. 中华肾脏病杂志, 1999,15:311313.
[4]TAKAHASHI Y, SANO A, MATSUO M. An effective “transluminal balloon angioplasty” therapy for pediatric chronic fatigue syndrome with nutcracker phenomenon[J]. Clin Nephrol, 2000,53(1):7778.
[5]伊藤克己,甲能深雪,川口洋,等. 小儿にすけ为非系球体性血尿[J]. 小儿科临床, 1988,41(3):463467.
