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【摘要】 双向转诊机制的运行能有效缓解看病难、看病贵的现象，以及解决就医结构不合理的问题，能为居民提供方便、及时、有效及经济的医疗服务。但就目前的现状来看，我国双向转诊机制的运行还存在一些问题。对这一机制运行现状及存在的问题进行研究，有利于促进双向转诊机制的顺利运行。
【关键词】 基础医学论文范文,双向转诊,运行机制,研究
一、研究背景
“看病难，看病贵”是当今社会的热点，也是亟待解决的问题。1998年至2005年，我国门诊就医费用增长了1.3倍，住院费用增长了1.5倍，平均每年门诊费用增长13%。住院费用增长11%，远超过了居民收入的增长幅度。国家把“逐步解决群众看病难、看病贵”作为解决广大人民群众生活问题的大事之一。而解决看病难，看病贵的关键在于明确区分不同医疗机构的功能，优化各种医疗资源的配置。2006年，卫生部在全国推广“双向转诊制度”，以此来建立和完善多层次医疗服务网络，在现有程度上合理利用医疗卫生资源，解决就医结构的不合理现象，最大限度满足居民基本卫生服务需求并在一定程度上降低医疗费用。
“双向转诊”，可分为横向转诊和纵向转诊两种形式。横向转诊，即综合医院可将病人转至同级的专科医院进行治疗，专科医院也可将出现其它症状的病人转至同级的综合医院进行治疗;纵向转诊，简而言之，就是“小病进社区，大病进医院”，即根据病情和人群健康的需要而进行的上下级医院之间的转院诊治过程。下级医院对于超出本院诊治范围的患者或在本院确诊、治疗有困难的患者转至上级医院就诊;反之，上级医院对病情得到控制，情况相对稳定的患者转至下级医院继续治疗、康复。
在1993年，世界医学教育高峰会议就已经提出“高效的医疗服务系统是建立在社区一级或二级医院与三级医院的双向转诊制度的基础上，社区医院用较少资源解决大多数患者的健康问题后，三级医院利用高、精、尖优势来治疗由社区转诊来的少数疑难危重患者。”1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》也已经明确的指出“要把社区医疗服务纳入职工医疗保险，建立双向转诊制度”。而在现今“看病难，看病贵”的社会背景下，方便和满足社区居民群众的卫生需求，引导患者在医疗服务中进行合理、有序地流动，在上级医院与基层社区卫生服务机构之间建立行之有效的双向转诊制度已迫在眉睫。
二、双向转诊的现状
当前，我国社区医疗服务的双向转诊尚处于探索阶段。从基层社区卫生服务机构向大型综合医院的 “单向转诊”占多数，极少有需要康复的病人或病情稳定的病人往下转至基层卫生服务机构。我国医疗资源分布不均以及居民群众趋向于大医院的心理在很大程度上为双向转诊的实行设置了障碍。
我国卫生资源总量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大医院中，先进的医疗仪器设备和技术，高级卫生技术人员都集中在经济发达地区，尤其是城市大医院中，相比之下，基层和社区卫生资源相对匮乏，且质量不高。卫生资源分配的“倒三角型”状态与居民的卫生服务需求“正三角型”的局面不相适应。具体表现在二、三级医院人满为患，专家接诊的多是常见病、多发病;而社区医疗服务机构却是“危重疑难看不了，有能力治疗的常见病、多发病门诊数量又太少”。
所以，在我国双向转诊制度的运行中，出现了病人转上容易转下难以及难以让居民在基层医院首诊的情况。无论从整体还是从各等级医院来看，往上级医院转的病人的人次数在转诊病人中所占的比例均偏大，且转上病人绝大多数来自下级医院，而从平级和上级医院转来的病人少，转出病人则多流向了比原住医院等级高的医院，而向平级和下级医院转诊的病人少。社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60%以上，但向下转诊比例较低。
三、双向转诊运行机制存在的问题及原因
第一，经济利益的驱使，不同的医院以及社区卫生服务中心为不同的利益主体，争抢病源以获取更多经济利益使得部分医院不愿将病人转给其它同级或下级医院。第二，基层医院的服务质量及人员素质有待提高，居民不愿在社区基层医院进行首诊及康复主要由于对其医疗环境及人员素质不放心，虽然在报销比例上有一定的优惠，但在身体健康及生命安全方面缺乏吸引力。第三，缺乏明确可操作性的转诊标准，对于转诊程序也缺乏严格的管理及监督措施。第四，避免纠纷的发生，紧张的医患关系及独立承担风险的性质，使得医院不敢转或基层不敢收。第五，各医疗机构间的信息无法共享及病人对医疗信息的缺乏，使得大医院人满为患，而社区医院门可罗雀。其中，最主要的原因还在于基层医院的服务质量及人员素质有待提高。
四、国外的做法与启示
纵观国际双向转诊机制的实行：英国，作为福利国家，追求公平性，也是最先开展社区卫生服务的国家，实行的是全科医生首诊制，该国的社区卫生服务占 90%，医院服务占10%。非急诊病人就医必须先找自己登记注册的全科医生，经全科医生转诊才可进入医院进行进一步的治疗。这一强制性的规定在一定程度上约束了居民的就医行为，引导病人“小病进社区，大病进医院”。美国，以市场为主，彰显效率，采用健康保险制度，并且这一制度以“疾病诊断治疗分类标准”作为管理和报销的重要依据，明确规定了各种疾病的住院指征和时间周期。所以，从总体上看美国的医院和社区卫生服务机构之间病人转向转诊合理而流畅。在德国，95%以上的公民享受着社会健康保险，首诊选择同样规定是社区家庭医生，但与英国不同的是，社区家庭医生的医患关系并非固定不变，患者可以自由选择医生。医院一般也不设立门诊，主要提供住院服务。其健康保险制度对卫生服务层次的界定，有利于发挥社区卫生服务的作用并合理使用资源。加拿大，现如今有 90%都拥有家庭医生。与英国类似，除非出现意外伤害等急诊情况，在没有家庭医生的转诊证明下，患者无法接受专科医生的治疗。这种家庭医生充当“守门人” 角色的机制，减少了小病大治的现象，双向转诊相对流畅。
无论是以计划为主医疗保健机制的英国等国家，还是以市场为主的美国等国家，双向转诊的实施都有着共同的特点：首先都有着强有力的政策保障。医疗市场存在的客观性与患者择医的主观性，决定了社区卫生服务发展需要适当且强有力的政策作为保障。其次，财政保障。西方一些国家的财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的80%以上，社区卫生服务机构的国有化程度高，且工资额度主要取决于服务人口的数量，而非服务量。再次，组织保障。西方国家在完善社区医疗的过程中，不仅局限于系统结构的完整，更注重网络功能的完善。政府制定有针对性的计划与政策，使各医疗机构发挥其最大作用并协同发展。然后，有着强有力的监控，对卫生服务标准和规范及经费的预算与核定明确且透明，注意增强卫生服务机构的费用意识，提高服务效率，减少浪费。最后，有全科医生作为“守门人”，他们在决定参保人提供卫生服务数量方面具有核心作用，并在恰当的范围内收治和转诊病人。 虽然我国与英、美等国的政治制度、社会体系及历史问题和背景存在一定的差异，但其问题的解决思路和经验对我国现阶段而言，不无裨益。我国推进双向转诊制度的运行，发挥各级卫生服务机构的功能和作用，促进卫生资源的合理有效分配，提高有限卫生资源的有效利用率，合理转诊，减少医患矛盾，最大程度上达到卫生服务系统的需求平衡，可以将重点放在克服市场失灵及避免政府失效，减少公众的一些非理性行为，具体可以从以下几个方面进行改善和提高。
其一，提高社区卫生服务系统的服务水平及人员素质。政府加大对社区人力、物力、财力的投入，提高社区卫生机构医务人员的专业素质及服务硬件，并不断更新专业知识、技术及理念，为双向转诊制度的运行奠定人力资源基础，能够真正解决居民常见病、多发病、慢性病的诊疗及相关健康问题，居民才可能减少其非理性行为，才可能选择在社区卫生服务机构进行首诊，并转入社区进行康复。
其二，进行卫生区域规划，优化卫生资源的配置。改进卫生资源分布的“倒三角”与居民卫生服务需求“正三角”不相适应的局面。
其三，双向转诊与价格机制相结合，引导患者进社区。政府可适当拉大社区卫生服务结构与三级医院间的服务价格差距，实行不同的医疗费用自付比例，通过价格杠杆引导患者在不同等级医疗机构间进行合理流动。
其四，合理调节医疗机构间的经济利益。使各医疗机构成为“一家人”，消除其对患者的独占心理。并建立合理的补偿机制及奖惩制度，明确划分各级医院的职能，建立转诊机构间可接受的利益规范。同时，可以建立医院集团，开展双向转诊工作，通过联合，优势互补，资源共享，增强竞争力，减低成本，使其的经济利益达成一致，集团内部的双向转诊途径也较为可靠，便于管理，引导病人在医疗机构间有序的移动。
其五，完善转诊标准及体系。政府及卫生部门制定统一的转诊标准及病种，明确规定可行有效的转诊条件、程序及管理监督方案。使各医疗机构间分工明确，有效合作，责任机制清晰，发挥各机构的最大潜能。
其六，加快医疗信息的系统网络化建设，建立实用共享的医药卫生信息系统。以公民健康档案为中枢，打破各医疗机构间各自为营的局面。实现医疗机构间及医患间的信息共享，促进双向转诊的实施。
双向转诊制度是我国卫生事业改革发展的方向性制度，有利于打破卫生事业发展进步的僵局。因此，对双向转诊制度的研究是必要且迫切的，并需不断完善深入，以促进我国卫生事业更好的发展。
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