糖尿病前降支弥漫性病变冠状动脉搭桥术后护理

　　【摘要】
目的：总结应用乳内动脉部分重建前降支治疗糖尿病弥漫性病变冠状动脉搭桥术后主要护理经验。方法：26例病人中男17例，女19例，年龄58-75岁，平均63.2岁。既往有陈旧性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不稳定心绞痛（34.6%），均为三支血管病变。结果：无手术死亡，围术期心肌梗死1例（3.8%）。随访1-6个月，病人无心脏事件发生。结论：术后密切观察心肌有无缺血及梗死，控制血糖，防治感染，维护好呼吸功能，严密监测心律变化，预防脑部并发症是病人术后康复的关键。
【关键词】糖尿病，前降支弥漫性病变，冠状动脉搭桥术，护理
总结我院2001年11月至2005年8月26例应用左乳内动脉（LIMA）行前降支（LAD）重建术治疗糖尿病伴前降支弥漫性病变，重点分析围术期护理方法，以期进一步提高冠状动脉搭桥手术疗效，降低手术死亡率。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
26例病人中男17例，女9例，年龄58-75岁，平均63.2岁。有陈旧性心肌梗死者8例（30.8%），近期心肌梗死3例（11.5%），9例有不稳定心绞痛（34.6%），合并高血压12例（46.2%），糖尿病史者8例（30.7%），吸烟史14例（53.8%）。l例应用主动脉球囊反搏（IABP），EF0.25-0.62，8例EF＜0.45。术前冠状动脉造影显示均为三支血管病变，伴前降支弥漫性狭窄病变。
1.2方法
所有病例均在全身中度低温，中度血液稀释体外循环下进行。开胸同时取大隐静脉及桡动脉，全部应用左侧乳内动脉（LIMA），经主动脉根部灌冷血心脏停搏液，采用顺灌停跳，间断逆灌，最后温血灌注的方法，大隐静脉及桡动脉吻合右冠状动脉及回旋支动脉系统，最后应用LIMA重建LAD[1]。其中4例同时行冠状动脉内膜剥脱术，人均搭桥3.02支，平均阻断时间（109±48）min，体外循环时间（132±40）min。
2.结果
围术期无手术死亡。5例停机困难，l例因低心输出量应用IABP支持16h，其余4例应用血管活性药维持，逐渐减低至停用。术后心肌梗死1例，脑栓塞1例，术后2周恢复，2例出现肺功能不全。2例术后出现心绞痛，再行冠脉造影示LIMA与LAD吻合通畅。22例病人术后继续服用抗心绞痛药。3例恢复正常学习和工作，其余病人心绞痛、心肌缺血均得到不同程度的改善，可从事简单家务劳动。
3术后监护
3.1血糖的监测糖尿病患者行冠脉搭桥术后，由于机体对创伤等因素的应激反应，血糖水平会明显增高，因此，术后监测血糖水平极为重要。我们采用床旁血糖监测仪进行监测，此方法采用指尖采血，操作简单，结果准确，且即时报告血糖检测结果，便于血糖的监测与及时调整。监测血糖时应注意：严格执行无菌技术操作原则；采血时勿用力挤捏指尖，采血量以能覆盖试纸上的小格为宜；术后早期一般2h检测1次，对拔除气管插管已能进食的患者，检测应安排在空腹或餐后2h进行；应同时进行尿糖的监测，一般4h1次。如尿糖检测结果有明显变化或患者出现低血糖反应征象时，应随时检测血糖，及时处理。
3.2血糖的调整依据血糖、尿糖监测结果，制定治疗方案，控制血糖至8～10mmol/L,尿糖至（-～+），对糖尿病患者病情的控制及术后的恢复有重要意义。
3.2.1胰岛素的使用为防止和纠正代谢紊乱，预防酮症酸中毒等并发症发生，维护水、电解质、酸碱平衡，糖尿病患者在术后早期均使用胰岛素控制血糖。直到病情稳定后，再逐渐过渡到术前的糖尿病治疗方案。胰岛素初用剂量为患者每日的基础需要量，以后根据血糖、尿糖检测结果及时调整每日用药量［1］。静脉、皮下联合用药。使用胰岛素应注意：(1)防治低血糖反应：静脉用药时，应用输液泵输注液体以控制静滴速度。经常巡视患者，观察神志、生命体征，随时注意有无疲乏、饥饿、头痛、出汗、心率加快、恶心、呕吐、昏迷、抽搐等现象。若出现上述症状应立即检测血糖，确定为低血糖反应时，对神志清楚者可立即口服糖水、果汁或其它易分解吸收的碳水化合物食物；昏迷或抽搐者静脉注射50%葡萄糖20～80ml。然后再根据测定的血糖水平，调整糖的摄入量与胰岛素的用量。(2)预防酮症酸中毒：严密的血糖监测，足量、足够时间的使用胰岛素；监测动脉血气分析，及时纠正酸中毒；维持水、电解质平衡；有效地防治感染。
3.2.2饮食治疗主张糖尿病患者进食富含纤维素的低脂肪、高碳水化合物膳食，以利于血糖、血脂的控制［2］。冠脉搭桥术后应在严密的血糖监测和调整下，适当增加总热量的供给，并且增加膳食中蛋白质的比例，以利于伤口的愈合，促进术后恢复。
3.2.3静脉途径的控制术后常规输注葡萄糖-胰岛素-氯化钾(GIK)液，可增加心肌能量供给，改善心功能。GIK液一般用10%葡萄糖液（GS）250ml+诺和灵R6U+10%氯化钾10ml配制。对糖尿病患者，我们根据血糖水平用生理盐水或5%葡萄糖替代10%葡萄糖。使用的药物需稀释时，稀释液选用无菌生理盐水或注射用水。控制补液量，同时注意维持水、电解质及酸碱平衡。
3.3感染的防治糖尿病患者机体呈负氮平衡状态，白细胞吞噬作用减低，淋巴细胞异常，严重影响免疫功能，易患感染性疾患，且感染较难治愈。术后如发生感染，严重威胁患者的生命。因此，防治感染极为重要，应重视以下几点：(1)防治伤口感染：严格执行无菌技术操作原则，术后胸骨正中切口、各种置管（胸管、动脉置管、静脉置管等）的伤口部位，均应保持无菌、干燥，渗血过多或有污染时，及时更换伤口敷料（或贴膜）；及时拔除动、静脉置管并常规对置管体内段作细菌培养、查菌落计数及菌种鉴定。在换药的同时观察伤口的皮肤，有感染征象时应及时处理，并加强抗感染措施。一旦发生胸骨后感染，应及时放置纵隔冲洗管，用碘伏5ml加入无菌冲洗用氯化钠液500ml中持续行纵隔冲洗。对感染灶的分泌物，应做细菌培养及药敏试验，根据试验结果选用有效抗生素，抗生素使用时做到准时、准确的剂量浓度和正确的使用途径。本组切口感染1例，在采取以上治疗措施后，切口感染得到及时控制。2例伤口不愈患者未出现感染症状，我们在重视预防感染的同时加强对伤口的保护：(1)使用胸带适当限制胸廓运动，伤口局部用频谱仪治疗，作伤口间断拆线，并延长拆线时间。(2)防止泌尿系统的感染，我们采取以下预防措施：保持患者外阴部清洁，以洗必泰棉球做会阴护理，2次/d；密切观察有无泌尿系统感染的征象，及时检查尿常规、留取中段尿作细菌培养，及早诊断，及时治疗；0.02%呋喃西林液行膀胱冲洗4次/d，更换引流管及尿瓶2次/周，病情许可时尽早拔除尿管［3］。(3)防止褥疮及皮肤感染糖尿病患者术后早期受身体虚弱、抵抗力下降、活动受限、出汗、肥胖等因素影响，较易发生皮肤感染和褥疮。我们保持床单位平整、清洁、干燥，及时为患者擦汗、更衣，皮肤皱折部位扑爽身粉，受压部位定时用50%乙醇进行按摩，并交替垫入气圈。
4.术后护理
4.1密切观察心肌有无缺血及梗死
每日或随时查心肌酶，做标准心电图，发现问题及时处理，防止心肌再缺血和围术期心肌梗死。术后持续泵入硝酸甘油，降低冠状血管阻力；如果平均动脉压超过100mmHg，可加用硝普钠，以降低心脏后负荷。围术期前壁心肌梗死多预后不良，其他部位局限性心肌梗死经保守治疗一般可稳定，故术后胸前导联如发生ST段异常抬高用药物不能控制，应积极开胸探查，尽早明确诊断；如待发生严重心肌梗死再行处理会延误时机。
4.2维护呼吸功能
病人低氧血症、呼吸功能不全的原因是多方面的。因此，术前作呼吸功能和动脉血气测定，有助于指导术后呼吸治疗。合并慢性阻塞性肺疾患的病人，应积极控制炎症、加强呼吸功能锻炼；术中注意保护膈神经，避免输血过多，应用解痉、平喘药物控制哮喘；慎用β受体阻滞剂。对心源性哮喘者应注意有无围术期心肌梗死，一旦标准导联心电图提示明显心肌缺血，应高度怀疑移植血管闭塞，尽早开胸探查。本组2例术后出现严重呼吸功能不全行机械通气治疗，纠正低氧血症后好转。
4.3严密监测心律变化
术后心律失常以房颤、室上性心动过速（室上速）多见，病人烦躁不安、心排出量降低、心肌耗氧增加，严重者可影响血流动力学。本组发生房颤4例（15.3%）、室上速1例（3.8%）。术后发生房颤的危险因素有右侧冠状动脉狭窄、高龄、男性、房颤病史、充血性心衰病史、手术时经右上肺静脉减压、心肌阻断时间过长有关[2]。治疗房颤主要纠正酸碱、电解质紊乱、改善缺氧、补充容量的基础上，静脉注射西地兰减慢心室率。术后口服倍他乐克12.5mg，l次/12h，直至出院，可预防室上性心动过速。
4.4防治脑部并发症
颈动脉严重狭窄者，更易发生术中脑低灌注致脑缺血。病人若术前行颈动脉内膜剥脱可能使脑部并发症发生率减低。本组4例同时行冠状动脉内膜剥脱术，术后1例发生脑栓塞，栓子可能来源于升主动脉及颈动脉脱落的粥样硬化斑块，经积极脱水、降温、镇静、应用激素及脑保护药，保证供氧、营养支持等综合措施治疗，术后2周恢复。
参考文献
1.汪曾炜，刘维永，张宝仁主编.心脏外科学.北京：人民军医出版社.2003：1438.
2.MathewJP，ParksR，SavinoJS，etal．Atrialfibrillationfollowingcoronaryarterybypassgraftsurgery：predictors，outcomes，andresourceutilization.Multicenterstudyofperioperativeischemiagroup.JAMA，1996，276：300-306.