泪小管断裂吻合术使用麻醉导管做支撑物的效果分析

　　摘要：目的探讨外伤性泪小管断裂吻合手术使用麻醉导管做支撑物的效果和并发症。方法23例泪小管断裂患者，以麻醉导管做支撑物，在显微镜下吻合断裂的泪小管。结果随访1－4年，发现使用麻醉导管做支撑物的吻合术23眼中有5眼泪点外翻，占21.74%。结论麻醉导管质地较硬，长期留置易造成泪点外翻。
　　关键词：泪小管断裂，支撑材料，吻合术，并发症
　　泪小管断裂是眼科常见的泪器外伤。泪小管管径小、管壁薄，易变形。吻合手术和术后多种因素易造成泪小管阻塞，泪液引流不畅，可至永久性溢泪。故手术效果与期望值可能会有差距。近年来，我们采用麻醉导管做支撑物，在显微镜下对23例泪小管断裂患者施行吻合术，现将手术治疗的经过和术后泪液引流的效果报告如下：
　　临床资料
　　本组23例23眼均为下泪小管断裂。其中男16例，女7例。右眼15例，左眼8例。年龄7－61岁。钝性撕裂伤11例，锐器切割伤8例，爆炸伤3例，狗咬伤2例。受伤时间1－72小时。其中19例为新鲜伤口，3例为清创缝合术后48小时，1例为缝合术后70小时。泪小管断裂长度≤5㎜者9例，＞5㎜者14例。
　　手术方法
　　常规消毒铺巾，庆大霉素4万u稀释后冲洗伤口。的卡因表面麻醉，利多卡因加少许肾上腺素行滑车下及框下神经阻滞麻醉，未找到鼻侧断端前尽量不做伤口侵润麻醉，以免局部组织水肿而增加寻找断端的难度。在手术显微镜下，用直型冲洗针头或泪道探针自下泪点插入至泪小管颞侧断端穿出，用有齿镊牵拉下睑内呲断端，使其尽量复位，仔细观察下泪小管断端的长度和形状，按解剖层次估计出鼻侧断端的范围。新鲜的泪小管断端在手术显微镜下呈喇叭口样。断裂处距泪点5㎜以内者，鼻侧断端很容易找到，超过5㎜的不规则的挫裂伤口，尤其是颞侧断端裸露较长呈锥形时，鼻侧断端位置较深，很难寻找，此时用拉钩暴露好伤口，将显微镜焦点下移至伤口内鼻侧，用棉签压迫泪囊下端，使鼻泪管暂时阻塞，自上泪点注水，即可出现明显的“泉涌”现象。显微镜聚焦于“泉涌”处，便可见到浅色的喇叭口样鼻侧断端。找到喇叭口样断端后，以有齿镊夹注喇叭口周围组织，冲洗针头注水验证无误后，插入带有管芯的腰麻导管的圆钝头，按泪道探针的方法达鼻腔，待患者有感觉后拔出针芯再继续插入2㎝，然后将导管上端1㎝处剪成斜面逆行插入下泪点。如果颞侧断端长度＞5㎜，逆行插入有困难时，可先自下泪点插入导管后再寻找鼻侧断端。先做断裂泪小管周围组织减张缝合，但要暴露出泪小管两个断端，用10－0眼科缝线作上、外、下泪小管断端3针吻合，缝合时切记勿穿透管腔粘膜，之后再分层缝合皮下组织和皮肤裂口。导管上端保留5㎜，固定于眉弓部皮肤上(1)。滴抗生素滴眼液，常规包扎，术后7天拆皮肤缝线，开放点眼。8周拔管，冲洗泪道，每周一次，共3次。
　　结果
　　23例中随访1－4年，有5眼泪点外翻，其中2眼下泪点豁裂，拔管后出现轻度溢泪，冲洗泪道不通畅。其余冲洗泪道通畅，无溢泪现象。
　　讨论
　　泪小管断裂吻合术的关键是寻找鼻侧断端，颞侧断端越短，越整齐，找到断端越容易。反之，颞侧断端越长，越突出周围组织，其鼻侧断端位置越深，越隐蔽，往往向内凹陷呈口袋状，很难寻找。麻醉时加少许肾上腺素，可以使局部小动脉收缩，减少出血，使术区视野清晰，有助于寻找泪小管断端。对于泪小管因损伤重，不能直接吻合者，有报道行泪小管移植术(2)，用小静脉代替泪小管(3)，但手术难度大，成功率不高。泪小管较细，为便于两断端对位缝合，防止愈合过程中瘢痕收缩而引起管腔狭窄或阻塞，必须放置支撑物。泪小管总长8㎜，管径0.5㎜，通过扩张可使其管径大于正常3倍(4)，故可以插入管径比它略粗的支撑物。可作支撑物的材料常用的有缝线、输液管、硅胶管等。我们采用的是直径为1㎜的硬膜外麻醉管。在吻合泪小管时应保证使泪小管在无张力的情况下吻合，因为泪小管内衬复层上皮，上皮下富有弹力组织，壁薄而有弹性(5)，吻合术后管壁产生的瘢痕易使拔管后泪小管扭曲，而发生阻塞，故应先做裂口附近组织减张缝合。在吻合泪小管时，应避免缝线穿入管腔粘膜面，否则术后易发生管腔粘连而至手术失败(6)。在手术过程中，应避免对泪小管周围组织的再损伤，更忌将泪小管与周围组织强行分离，否则会直接损伤泪小管或形成瘢痕牵引而扭曲泪小管(7)。硬膜外麻醉导管粗细适中，取材方便而经济；有一定的韧性和针芯，便于插入泪道；头端圆顿，不易损伤泪道；且顿头外有侧孔，自上端注水，便于观察下端到达的位置；无毒副作用。但其管质硬，留置时间长易使泪点裂伤，泪点外翻，使泪点不能接触泪湖，不能发挥虹吸作用，粘膜也会因留置管的刺激而发炎。因而选择何种材料作为泪小管断支撑物。
　　参考文献
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