急性髓系白血病(AML)作为白血病常见类型，具有病死率高、复发率高的特点，据报道，约50%的AML患者就诊时年龄≥65岁〔1〕。目前，AML的治疗以化疗为主，但因老年AML患者对化疗耐受性差，单一化疗疗效不达预期。随着中西医结合理念的发展，研究指出，在常规西医化疗基础上，为老年AML患者增加中药汤剂治疗可更好遏制疾病进展，延长患者生存时间〔2〕。但相关研究发现，即便是为老年AML患者实施中西医结合治疗，仍有部分反应较差，治疗无效〔3〕。因此，找出可能影响老年AML患者中西医结合治疗效果的相关因素，对拟定针对性干预方案、提高患者获益有积极意义。朱斌等〔4〕研究显示，年龄、体力状况评分等可能是老年AML治疗效果及预后的影响因素，但该研究针对的是减低剂量化疗疗效及预后影响因素，且目前关于老年AML中西医结合治疗效果的影响因素研究较少。本研究拟分析老年AML中西医结合治疗的效果及其可能影响治疗效果的相关因素。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析唐山市工人医院2018年3月至2020年4月收治的80例老年AML患者资料。其中男44例，女36例;年龄62～77岁，平均(69.49±2.24)岁;英法美协会(FAB)〔5〕分型:M1型17例，M2型16例，M4型23例，M5型12例，M6型12例。全部患者病例资料、实验室检查资料等完整。纳入标准:AML符合《血液病诊断及疗效标准(第4版)》〔6〕相关标准，且均为首次发病;年龄≥60岁;中医属脾肾阳虚证;卡氏评分〔7〕≥70分，体力状况〔8〕评分≤2分。排除标准:合并其他血液疾病;合并胃癌、结直肠癌等其他恶性肿瘤;近2个月接受AML相关治疗;心功能不全(左心室射血分数<50%);非AML浸润造成的肝肾功能损害;合并严重心脑血管疾病。
1.2中西医结合治疗
所有患者接受CAG化疗方案联合健脾益肾法治疗，CAG化疗方案:第1～14天，皮下注射阿糖胞苷每12h10mg/m2，第1～8天，静脉注射阿克拉霉素7mg/m2，或第1～4天静脉注射阿克拉霉素10～14mg/m2;化疗期间采用自拟健脾益肾方治疗，药方由党参30g、黄芪30g、茯苓15g、白术15g、薏苡仁20g、熟地黄20g、黄精20g、菟丝子20g、女贞子20g、补骨脂20g组成，以水煎服，取汁250ml，分3次口服，1剂/d;治疗21d为1个疗程，共治疗2个疗程。
1.3疗效评估
于治疗2个疗程，参照《血液病诊断及疗效标准(第4版)》评估患者治疗效果，完全缓解:①临床无白血病细胞浸润所致的症状和体征;②血常规:血红蛋白(Hb，范围:男≥100g/L;女≥90g/L)、血小板计数(PLT，范围:≥100×109/L)、中性粒细胞绝对值(范围:≥1.5×109/L)，分类无白血病细胞;③骨髓细胞学:红细胞与巨核细胞正常，原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)≤5%;部分缓解:①临床、血常规检查中有一项未达到完全缓解标准;②骨髓细胞学:原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)于6%～20%;未缓解:各项临床体征无变化或加重，血常规中≥1项未达到完全缓解，原粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型(原始单核+幼稚单核细胞)>20%;将完全缓解、部分缓解纳为有效组，反之纳为无效组。
1.4基线资料调查
设计基线资料填写表，阅读患者病例资料并记录研究所需资料，内容包括:(1)一般情况:性别、年龄、FAB分型(M1型、M2型、M4型、M5型、M6型)等;(2)实验室指标:于患者入院时，采集其空腹肘部静脉血5ml，置于两支肝素抗凝管内，其中一支采用低速离心机(济南欧莱博电子商务有限公司，型号:TD-4M)以4000r/min离心10min，采集血清用放射免疫法测定白细胞介素(IL)-6水平;另一支采用全自动血细胞分析仪(上海三崴医疗设备有限公司，型号:RT-7200)测定血常规、白细胞计数(WBC)、淋巴细胞绝对数(ALC)等水平。
1.5统计学方法
采用SPSS23.0软件进行Sha-piro-Wilk正态分布检验、Mann-WhitneyU检验、χ2检验及Logistic回归分析。
2结果
2.1老年AML患者中西医结合治疗效果
80例老年AML患者经中西医结合治疗2个疗程，38例(47.50%)无效，42例(52.50%)有效，其中完全缓解34例(42.50%)，部分缓解8例(10.00%)。
2.2不同疗效老年AML患者相关基线资料比较
无效组IL-6水平、WBC、ALC水平高于有效组，差异有统计学意义(P<0.001);组间其他基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3单项Logistic回归分析
将2.2中比较差异有意义的变量纳入作为自变量(均为连续变量)，将老年AML患者中西医结合治疗效果作为因变量(1=无效，0=有效)，经单项Logistic回归分析结果显示，IL-6、WBC、ALC过表达均可能是老年AML患者中西医结合治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.001)。见表2。
2.4多元Logistic回归分析
将老年AML患者中西医结合治疗效果作为因变量(1=无效，0=有效)，将经单项Logistic回归分析得到的可能影响因素作为自变量，同时纳入性别、年龄等其他基线资料，建立多元Logistic回归模型，结果显示，IL-6、WBC、ALC过表达均是老年AML患者中西医结合治疗无效的影响因素(OR>1，P<0.05，P<0.001)。见表3。
3讨论
中医认为老年AML病机为邪毒内蕴、气阴两虚等，辅以清热解毒方或健脾益肾法与化疗联合应用，可提高患者完全缓解率及总有效率，改善其生存质量〔9〕。但老年AML治疗受多因素影响，可能会出现治疗无效情况，范玉芳等〔10〕研究显示，AML治疗无效率达35.0%。本研究结果高于上述研究结果，可能与患者患病年龄不同有关，但提示老年AML患者治疗无效高风险，临床应高度重视。因此，积极找出老年AML患者中西医结合治疗效果的影响因素，对调整干预方案、提高患者整体获益尤为必要。本研究经Logistic回归分析结果显示，IL-6、WBC、ALC过表达均可能是老年AML患者中西医结合治疗无效的影响因素。逐个分析原因，IL-6过表达:相关研究指出，急性白血病患者化疗期间感染的发生与炎症反应存在密切关系，而感染不仅会增加治疗难度，还会增加患者预后不良风险〔11〕。IL-6是临床评估炎症反应常用指标，其主要由成纤维细胞、巨噬细胞等分泌而来，具有诱导B细胞分化、活化T淋巴细胞等作用，可参与炎症反应过程〔12〕。据报道，IL-6表达与急性白血病患者感染有关，其高表达可能会增加治疗期间感染发生风险，从而可能会影响AML患者治疗效果，导致治疗无效发生〔13〕。对此建议，对于中西医结合治疗前IL-6高表达的老年AML患者，治疗期间应根据患者实际情况合理应用抗炎药物，以预防感染发生，保障治疗效果。研究发现，WBC过表达引发的高白细胞血症可能会导致老年急性白血病患者电解质紊乱，引发全身疼痛症状，且白细胞过度浸润会损伤血管，从而增加治疗难度〔14〕。同时，报道指出，AML患者外周血WBC异常升高还可能会诱发治疗期间白细胞淤滞综合征，造成血管堵塞、脏器缺血等并发症发生，从而影响患者整体治疗获益，增加治疗无效风险〔15〕。对此建议，对于入院时WBC过表达老年AML患者，中西医结合治疗期间可考虑辅以其他可降WBC药物应用，如羟基脲，以更好地下调WBC，预防各类并发症发生，确保患者治疗获益。ALC过表达:研究表明，ALC与白血病、淋巴瘤等血液疾病患者预后存在一定关系〔16〕。淋巴细胞是调节机体免疫功能重要的细胞亚群，其不仅可预防微生物侵犯，还可介导抗肿瘤免疫应答，清除体内变异的宿主成分，从而遏制疾病进展〔17〕。ALC是指白细胞总数与淋巴细胞比例的乘积，其异常高表达多提示淋巴细胞亚群功能失衡，机体抗肿瘤免疫应答紊乱，从而可能会影响中西医结合治疗效果，增加治疗无效风险〔18〕。对此建议，对于入院时ALC高表达老年AML患者，中西医结合治疗期间应增加调节免疫药物干预，以增强患者免疫功能，确保整体干预效果。
《老年急性髓系白血病中西医结合治疗效果及其影响因素》来源：《中国老年学杂志》，作者:高彩凤 李伟 柴铁
