重型肝炎是多种原因导致的以大量肝细胞炎症、坏死为主要病理特点的肝脏疾病，可引起肝功能失代偿、甚至肝衰竭，严重危及患者生命安全。重型肝炎的发病率约占肝炎的0.5%[1]，具有病情重、并发症多、预后差、病死率高的特点。目前重症肝炎临床尚无统一有效的治疗方法，仍以内科综合治疗为主，终末期重症肝炎肝移植是目前唯一有效治疗措施，但由于其费用昂贵、肝源及术后排异问题等，为临床非常规治疗手段。重症肝炎联合中医药治疗能极大改善患者症状，降低机体炎症风暴，减少发生并发症风险。大部分患者在发病后会出现比较明显的消化道症状、极度乏力、黄疸，甚至出血倾向，因而需要对患者制定个体化综合治疗方案[2]。也有部分患者发病后短时间出现大面积肝细胞死亡，进而出现黄疸、腹水、出血、甚至昏迷等表现，极大影响患者的身体健康[3]。研究的目的就是以现有中医临床研究为基础，完善重型肝炎中医药治疗方案及策略，以此为患者治疗提供帮助。
1 、重型肝炎病因病机
中医学没有“重型肝炎”病名，按其临床表现症状属于中医“肝厥”“肝瘟”“疫黄”“瘟黄”“急黄”等病症范畴，主要是由于湿热蕴结、毒瘀互结、毒火攻心等因素，导致气机阻滞、三焦不通，内聚水湿，进而出现热毒弥漫三焦，侵犯肝、胆、脾、胃，甚至神明受扰，临床主要表现为黄疸、腹水、出血、昏迷等。清代医家沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸疽源流》中指出“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”认为疫毒与本病的发生有关，感染湿热疫毒，日久不愈，是本病的主要病因。中医认为重型肝炎是以湿热蕴结为基础，日久化生热毒，内结瘀血，侵犯三焦，具有邪实正虚的特征。该病的主要病机是由于湿热疫毒瘀阻，肝脏毒素难以正常疏泄，胆汁不能按寻常道排泄而出现外溢现象，病位主要在肝胆脾胃，可涉及心、脑、肾、三焦。
刘洁等[4]认为重型肝炎主要有湿热病邪致病、疫疠致病、毒邪致病等三方面，认为本病病机复杂，不可拘泥一端，需紧抓湿、热、毒、瘀、虚等5个方面考虑。张秋云等[5,6]则认为，慢性重型肝炎的始发病因为“湿热疫毒”，继发病因有内毒和瘀血两端，进而形成“毒瘀胶着”的局面，导致“大面积肝实质坏死”，即肝脏形体实质损坏;其基本病机为“毒损肝体”，进而“体用同损”导致肝、脾、肾、气血津液病变及阴阳虚损，以肝脾严重血瘀、血分毒热炽盛、肝肾阴精亏损、脾肾阴阳两伤等为特点。总的病因病机为:肝胆热毒炽盛，或湿毒壅盛，毒瘀胶着，肝体肝用俱损，脾肾气阴或阴阳两伤。
关于重型肝炎的病因病机历代医家学者认识虽有不同，但总体可归纳为湿热瘀毒及中寒湿滞两大方面。
1.1 、湿热瘀毒
湿热瘀毒作为诱发重型肝炎的主要病因病机，是导致该病最为常见的致病因素[7]。相关研究表明，大部分重型肝炎患者是由于外感湿热毒邪，加之饮食不节、嗜食生冷、嗜酒过度或肥胖体虚等因素导致湿热瘀毒互结，造成其自身肝体严重受损，肝用失常不能发挥肝脏正常生理功能。重症肝炎患者湿热瘀毒内阻，导致脾胃运化失常，湿热熏蒸肝胆，以致肝失疏泄，胆汁外溢，进而出现尿黄、身目发黄、腹胀、纳差等症状;若热毒内盛，热动生风，可引起肝风内动等症状，严重者甚至会陷入昏迷或抽搐状态。重症肝炎后期热毒深入营血，瘀毒内结，亦可出现动血、出血等症状，从而导致肝、肾、心、脑等严重功能损害。另外，脾胃不和、肝胆郁结、积块瘀阻等都会诱发重型肝炎发病，因而需要结合患者临床表现，完善患者病因诊治[8]。
1.2 、中寒湿滞
素体脾胃阳虚，或病后脾阳受伤，湿从寒化，寒湿阻滞中焦，胆液被阻，溢于肌肤而发黄。如《类证治裁·黄疸》篇说:“阴黄系脾脏寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄”。说明寒湿内盛亦可导致黄疸，因而重症肝炎发病亦与中寒湿滞有关。中医认为重型肝炎发病与寒湿、浊、瘀等病理因素有一定关联。当机体受到病邪侵袭时，导致机体肝气淤滞，阳气遏阻，湿瘀互结，肝体损伤，发为本病。重型肝炎发展过程中湿、浊、瘀三者交互影响，互为因果，严重者甚至会导致湿浊化热成毒，毒火攻心，脉络受损及三焦俱病之症。如果不能及时采取应对措施，将导致阴阳俱损而亡。所以对所有重型肝炎患者治疗中，应尽可能迅速完善病因诊断，针对病因病机治疗[9]。
除去上述两方面病因之外，中医认为暴饮暴食或嗜酒过度或感受药毒之邪，都会影响患者肝脏功能，严重者可诱发肝衰竭。如饮酒嗜酒过度不仅会增加肝脏负担，轻者出现酒精中毒，重者可诱发重症黄疸型肝炎，危及生命。部分重症肝炎患者可多种因素叠加出现，该类患者病死率较高，临床尤须重视。
2 、重型肝炎的中医药治疗进展
2.1 、辨证治疗
2.1.1、 卫气营血
卫气营血辨证是重症肝炎患者中医辨证治疗的常用辨证方式之一。对重症肝炎患者给予中医辨证治疗，可从卫气营血辨证着手[10]。清代医学家叶天士治疗该病曾提出[11]，“病以湿得之，有阴有阳，在脏在腑”，“阳黄治在胃，阴黄治在脾”的从脾从胃论治学说。但对以湿热蕴毒，热毒内盛为病机特点的重症肝炎患者，灵活运用卫气营血辨证，采用清热、解毒、凉血、活血、化瘀等治疗措施，能有效改善患者症状及机体炎症反应。也有患者在发病后会出现气津不足、阴阳俱损等症状，所以在给予患者辨证治疗指导中，可酌情运用卫气营血辨证分析病程阶段、病变深浅及病情轻重，完善相关辨证指导，以提高患者诊治水平[12]。
2.1.2 、脏腑辨证
脏腑辨证治疗是中医临床治疗过程中最重要、最常用的辨证方法。对重症肝炎患者运用脏腑辨证，分清病变部位及脏腑气血阴阳亏损，辨明病机特点，明确病理因素，对制定临床辨证施治有着重要作用[12,13]。通过脏腑辨证治疗能明确患者病位、病理因素及特点，对提高临床治疗疗效尤为重要。如辨证过程中发现患者有肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、湿热瘀毒等病症特点，需紧抓病症因素及病机特点，个体化辨证制定治疗方案[14]。
2.2 、专法治疗
2.2.1 、益气养阴活血法
重型肝炎后期病机为正气不足，邪毒亦盛，阴津耗损，毒瘀互结，病机特点为虚实夹杂，正虚邪恋，治疗宜益气养阴为主，佐以解毒活血[15]。该期临床辨证选择北沙参、黄芪、党参、麦冬、虎杖、三七等中药处方用药，契合气阴亏虚、毒瘀互结的病机特点，能改善患者整体治疗效果及各项生化治疗指标，临床总体疗效较好，值得临床推广[16]。该期病变入营入血，亦可运用卫气营血辨证进行辨证施治。
2.2.2 、清热活血解毒法
重型肝炎患者治疗中应重视清热活血法在临床中的应用，该法切合重型肝炎患者中医热、毒、瘀的病理特点，辨证运用该法可改善患者的临床病症，提高治疗疗效[17]。以清热活血法为原则辨证处方，选择性使用赤芍、丹参、茵陈蒿、当归、丹皮、栀子、三七等中药，遣方用药，辨证配伍，能有效改善患者临床症状，且能降低重型肝炎患者临床并发症，临床疗效显着[18]。
2.2.3 、利湿疏肝泄浊法
由于重症肝炎与湿热毒邪密切相关，病位主要在肝、胆，涉及脾胃，临床辨证时亦需注意利湿、疏肝、泄浊治疗的运用。辨证选择柴胡、枳壳、茯苓、泽泻、鸡骨草、茵陈蒿、大黄等中药，并结合个体临床表现特点，辨证化裁处方，从而改善重型肝炎患者的临床症状，提高治疗疗效，值得临床进一步研究和推广[19]。
2.3 、辨病论治
虽然中医治疗疾病以辨证论治为主，亦有同病异治的治疗原则，但辨病论治在目前临床治疗中也有着不可忽视的作用，也是重症肝炎患者治疗过程中需加重视的。重型肝炎患者病变主要在肝脏，能影响肝脏的疏泄、藏血等生理功能，进而会出现情志失调、消化吸收障碍、气血运行失常等病症特点，因此治疗过程中所有重型肝炎患者均需重视调达肝脏的生理功能，从而提高临床治疗效果[20]。对重型肝炎的治疗需采用辨证论治与辨病论治相结合的治疗方法，将病症结合，综合分析，从而更好把握重型肝炎的病机特点，有利于临床辨证遣方，提高中医药疗效[21]。
2.4 、中成药制剂
2.4.1 、苦黄注射液
苦黄注射液由苦参、大黄、大青叶、茵陈蒿等组成，方中茵陈蒿为君，祛湿热、利黄疸;苦参、大黄清热燥湿、利胆泻火，两者合用增加清热泻火之功，共为臣药;大青叶、柴胡疏肝解郁、和解表里、清热解毒、凉血止血，为佐药。全方疏肝利胆、燥湿退黄，以消退肝经湿热，恢复肝胆疏泄，使诸症自除。而重型肝炎中医认为由湿热疫毒感染引起，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或热毒炽盛弥漫三焦，痰热互结，因此苦黄注射液正契合该病湿热蕴结之病因病机。现代药理研究表明，本药具有良好的抗菌抗病毒作用，保护肝细胞，促进肝细胞的修复和再生，同时促进胆汁分泌和排泄，达到利胆的效果[22]。因此该药用于重症肝炎属湿热蕴结型的患者疗效肯定，能帮助患者改善临床症状，对稳定患者治疗效果有一定帮助[23]。通过联合苦黄注射液治疗能明显改善患者病症，且其临床各项生化指标恢复均明显好于单纯西医治疗[24]。
2.4.2、 丹参注射液
丹参注射液是中药丹参提取的活血成分制剂，具有抗凝和抗炎等作用，能扩张外周血管，降低门静脉压力，从而改善肝脏微循环障碍[25]，具有显着的利胆、降酶、降胆红素作用，能清除细胞内的氧自由基，减轻肝细胞脂质过氧化反应[26]，减轻肝细胞变性坏死，同时降低肝细胞膜通透性，有助于保护肝细胞膜结构的完整性[27]。有研究表明[28]，丹参注射液能改善重型肝炎患者临床症状，降低肝脏炎症水平，改善肝功生化指标，对提高临床治疗效果有一定帮助，临床可酌情选择使用。
2.5 、中医外治法
2.5.1、 中药灌肠
中药灌肠法作为中医药传统治法中最常用最经典的治法之一，在干预和辅助治疗现代疾病谱中发挥着积极作用。高西绪[29]研究发现，重型肝炎患者使用西医治疗联合中药灌肠，采用大黄30 g，乌梅30 g，枳实10 g，厚朴10 g，黄连10 g，赤芍15 g作为灌肠基础药物，并根据患者病情加减，联合中药灌肠治疗与对照组单纯使用西药治疗效果有显着差异。采用大黄、乌梅等水煎煮后制成灌肠药剂，给予患者保留灌肠，通过肠道黏膜吸收从而起到通腹泄浊的作用，以改善患者症状及生化指标，降低并发症，提高治疗效果。中药灌肠治疗可将药物直接送入患者直肠黏膜中，加快药物的吸收效果和效率，能直接到达血液中，药效发挥较快。但是在灌肠治疗中需要对药物温度进行合理的控制，最佳温度37℃～40℃，可更好的发挥药物疗效，且不会给患者带来不适感[30]。张文思等[31]研究也发现，中药灌肠治疗重症肝炎可明显改善患者肝功生化指标，并能在一定程度上改善患者的预后。总体来说，中药灌肠治疗能充分发挥患者肠道功能，调节肠道菌群，促进药物快速吸收，对其消化道症状及各项指标改善效果明显，并可降低重症肝炎相关并发症如肝性脑病等[32]，对重症肝炎患者中药灌肠治疗值得临床推广运用。
2.5.2 、结肠透析
结肠透析治疗是通过对肠道进行清洗，扩大结肠黏膜清洗面积，清除肠道内的有毒物质，缓解内毒素症，有效促进肝功能恢复，对降低患者胆红素水平具有显着作用[33]。肠源性内毒素血症与重型肝炎的病情变化有密切联系[34]。中医学认为，重型肝炎肠源性内毒素血症其病因主要为热毒，病机特点为毒瘀互结，病理机制为热毒内蕴、瘀血内阻。采用厚朴、大黄、莱菔子、丹参、蒲公英、水牛角可有效帮助患者健脾和胃、活血化瘀、利胆退黄，对改善患者症状及临床用药效果，提高治疗疗效有一定帮助[35]。重型肝炎患者实施结肠透析时应加强护理干预，可让患者在更短的时间内建立积极治疗心态，对于病情的缓解和稳定有重要意义[36]。由于大部分重型肝炎患者腹胀、恶心呕吐等消化道症状明显，常规给药方式效果欠佳，运用结肠透析治疗通过肠道高位给药充分发挥肠道功能，对改善重型肝炎患者内毒素血症及提高临床用药效率方面有着重要作用，因此在对重型肝炎患者治疗过程中应该完善相关策略，为其提供科学化、个体化的治疗方案。
2.5.3、 穴位治疗
经络为气血运行的通道，如果内脏发生病变，就会相应地反应在异常脏腑所属经络。药物穴位贴敷通过渗透皮肤，刺激穴位、经络，直达病位，发挥药效，使其气血流动通畅，对恢复正常脏腑经络功能起到调节、振奋作用。因此，重型肝炎患者可通过药物穴位贴敷、穴位电刺激等治疗措施，改善机体气血运行，调节脏腑阴阳，从而发挥治疗作用。穴位电刺激是中医在临床实践中形成的特色治疗手段，该种方法将针灸治疗和电流刺激进行有机融合，通过刺激穴位从而达到调理肝脾、舒畅气机、平调阴阳的作用，能帮助患者缓解病症。针刺足三里、三阴交可发挥调理脾胃、行气活血、扶正固本的效果，针刺肝俞、脾俞具有疏肝利胆、调和脾胃作用[37]，处方穴位针刺治疗能改善重症肝炎患者症状，对改善病情有着积极作用。
3 、总结
综上所述，中医药治疗重型肝炎过程中，由于中医治疗方式的不同，因而最终治疗的效果也不尽相同。在重型肝炎中医药治疗过程中应主要从以下五方面着手，即辨证治疗、专法治疗、辨病论治、中成药治疗和中医外治法五方面。重型肝炎治疗难度较大，会出现较多的并发症，预后较差，且病死率极高，因此临床上治疗重型肝炎需中西医结合综合治疗，充分发挥中医药辨证论治与辨病论治相结合，中医内治与外治相结合的优势。通过上述治疗方案的选择和构建，能为重型肝炎患者提供更好的帮助，对改善患者病症有一定帮助。所以在给予患者治疗指导中，应该将中医药治疗与西医治疗结合，发挥中医的特色治疗手段和优势，以此达到提高重型肝炎治疗效果的目的，为更多的患者带来福音。
参考文献
[1]SETO WK.Chronic hepatitis B and metabolic risk factors:a call for rigorous longitudinal studies[J].World J Gastroenterol,2019,25(3):282-286.
[2]余天材.中医药治疗肝炎后早期肝硬化疗效的系统评价[J].中国社区医师，2019,24(28):123-124.
[3]尉晓燕.中医辨证护理对慢性乙型肝炎患者肝功能的影响[J].光明中医，2020,24(15):123-124.
《中医药治疗重型肝炎研究进展》来源：《实用中医内科杂志》，作者：张磊
