为减少手术患者围术期的应激反应，应进行术前宣教及积极的术前准备，术中妥善的麻醉管理、阿片类药物的合理应用，以及完善的术后镇痛并最大化减少副作用。目前，阿片类药物仍是术中及术后镇痛的常用药物，其造成的术后恶心呕吐(PONV)的发生率高达30%，高危因素患者可高达80%[1-2]。妇科腹腔镜手术患者具有女性、非吸烟、阿片类药物使用、腹腔镜手术等PONV高危因素，因此，对该类患者手术合理用药及术后镇痛一直是研究热点。研究表明，术中静脉输注利多卡因可减少阿片类药物应用、减轻术后疼痛、减少PONV发生率，缩短住院时间[3-5]。但静脉输注利多卡因在妇科腹腔镜手术麻醉的应用研究尚少。本研究将静脉输注利多卡因应用于腹腔镜全子宫切除手术麻醉，观察其对该类手术患者阿片类药物使用量、术后镇痛及PONV的影响，旨在探讨优化妇科麻醉药物使用，改善患者术后康复质量。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2019年1-12月于本院择期行腹腔镜全子宫切除术患者60例。纳入标准：(1)年龄<65岁;(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ~Ⅱ级;(3)BMI在18~30kg/m2。排除标准：(1)严重肝、肾功能不全;(2)严重心脏传导阻滞;(3)高血压Ⅱ级以上;(4)糖尿病史;(5)电解质紊乱;(6)长期使用阿片类镇痛药、吸毒、酗酒及精神病史;(7)利多卡因过敏史;(8)拒绝参与本试验。采用随机数字表法将患者分为利多卡因试验组(L组)和生理盐水空白对照组(C组)，每组30例。研究采用三盲随机对照试验，即试验药物配置者、麻醉实施者、数据记录者均对患者分组用药情况不知情。患者及家属均签署知情同意书，本研究经过医院伦理委员会批准。1.2麻醉方法两组患者术前常规禁饮2h、禁半流质6h，无术前用药，入室后建立静脉通道，输注乳酸林格氏液，常规监护心电图、无创血压、血氧饱和度和脑电双频指数(BIS)。L组患者于麻醉诱导前5min静脉输注1%利多卡因(生产厂家：上海禾丰制药有限公司，批准文号：国药准字H20023777，规格：5mL︰0.1g)1mg/kg(理想体重)，继之以2mg/(kg·h)(理想体重)持续静脉泵注至手术结束，本研究利多卡因静脉输注剂量采用2016胃肠外科ERAS指南推荐剂量[6];C组给予等量生理盐水。两组患者均施行全凭静脉气管内插管全身麻醉，麻醉诱导采用舒芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054171，规格：1mL︰50μg)0.4μg/kg、丙泊酚(生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20143252，规格：20mL︰0.2g)2mg/kg、罗库溴铵(生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，批准文号：国药准字H20123188，规格：2.5mL︰25mg)0.6mg/kg，肌肉松弛后立即气管插管，并进行机械通气，调节呼吸参数：呼吸频率12~16次/min、潮气量6~8mL/kg、吸入氧浓度40%~60%，维持PETCO2于30~40mmHg(1mmHg≈0.133kPa);麻醉维持使用丙泊酚4mg/(kg·h)、瑞芬太尼(生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030197，规格：1mg/瓶)0.2μg/(kg·min)为初始速度静脉泵注。根据需要调节丙泊酚维持剂量，维持BIS值于45~55;根据血压调节瑞芬太尼泵注速度，以维持平均动脉压(MAP)波动在±20%范围内;视手术情况间断推注罗库溴铵以满足手术肌松需求。术毕达到拔管指征即拔除气管导管，转入PACU观察30min。术后镇痛均采用患者自控静脉镇痛(PCIA)，镇痛方案：1μg/mL舒芬太尼加生理盐水至总量100mL，无首剂量，无背景输注量，自控量0.05mL/kg，间隔时间10min。术前访视时已对患者及家属说明PCIA使用方法。1.3观察指标记录两组患者插管前后及拔管前后即刻心率变化ΔHR(%)、平均动脉压变化ΔMAP(%);记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼维持总量;记录两组患者拔管即刻(T0)、拔管后1h(T1)、拔管后2h(T2)、拔管后6h(T3)、拔管后24h(T4)各时间点的静息及运动疼痛视觉模拟(VSA)评分;记录两组患者24h镇痛泵舒芬太尼使用量及PONV评分。1.4判定标准1.4.1VAS评分0分：无痛;1~3分：轻度疼痛;4~7分：中度疼痛;8~10分：重度疼痛。1.4.2PONV评分0分：无恶心、无呕吐;1分：有恶心、无呕吐;2分：恶心、呕吐均有[7]。1.5统计学处理采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x-±s)表示，比较采用t检验;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验;非正态分布计量资料采用M(P25，P75)表示，组间比较行秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的一般资料比较两组患者的年龄、体重、身高、体重指数(BMI)、手术时长比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。2.2两组患者插管、拔管时心率和平均动脉压变化比较L组插管及拔管前后的ΔHR、ΔMAP均明显小于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。2.3两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼及24h镇痛泵舒芬太尼使用量比较L组术中丙泊酚、瑞芬太尼维持总量及24h镇痛泵舒芬太尼使用总量均明显小于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。2.4两组患者术后静态VAS评分比较L组术后T0、T3时间点静态VSA评分均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。2.5两组患者术后动态VAS评分比较L组术后T0、T1时间点动态VAS评分均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。2.6两组患者PONV评分比较L组PONV评分0.72(0.24，0.96)分低于C组1.21(0.57，1.6)分，差异有统计学意义(Z=-2.278，P=0.023)。
3讨论
手术创伤后疼痛是由于伤害性刺激引起的外周和中枢的痛觉敏化，其产生机制及痛觉信号传导需要电压门控钠通道的激活[7]，钠离子通道是疼痛信号传递的最重要通路，在手术创伤后疼痛调节机制中起到重要作用。利多卡因是酰胺类局麻药，最初应用于局部麻醉及抗心律失常。其作用机制是非选择性阻断钠离子通道。研究证明，利多卡因能够抑制外周伤害性感受神经元上的钠通道，减少术中伤害性刺激传入，并降低中枢神经元细胞膜的兴奋性[8-9]。以上研究为利多卡因作为麻醉辅助药在围术期静脉输注应用提供了理论依据。多项研究证明，围术期小剂量利多卡因静脉输注且最大剂量不超过200mg/h是安全的[10-12]。徐建青等[13]研究证明，利多卡因静脉输注总量达(5.0±1.0)mg/kg时，患者未出现相关毒性反应。本研究利多卡因组平均总用量(4.8±0.7)mg/kg，低于该研究剂量，无一例出现口周麻木、视物模糊、肌张力增加等毒性反应，属于安全用药范围。国内学者最新一项荟萃分析显示，静脉注射利多卡因可降低插管气道应激反应及预防成人术后气道并发症，其机制可能与利多卡因抑制呼吸道兴奋性感觉神经C纤维和感觉神经肽的释放有关[14]。本研究结果显示，L组插管及拔管时的ΔHR、ΔMAP均明显小于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明在气管插管及拔管时，利多卡因在抑制由于气管导管刺激气道黏膜产生的应激反应方面发挥重要作用。本研究发现，L组丙泊酚术中维持总量明显少于C组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明利多卡因对丙泊酚的镇静方面起到协同作用，这与夏道林等[15]的研究相符。瑞芬太尼是一种超短小阿片类受体激动剂，具有起效快、血浆半衰期短、无蓄积等特点，被广泛应用于各类手术麻醉镇痛维持。但大量研究显示，瑞芬太尼持续静脉输注会导致痛觉敏化，呈剂量依赖性，发生率为32.7%~41.8%，明显增加患者术后镇痛对阿片类药物的需求[16-18]。本研究结果显示，L组的术中瑞芬太尼维持使用总量及24h镇痛泵舒芬太尼使用量均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05);L组术后T0、T3时间点静态VAS疼痛评分及均术后T0、T1时间点动态VAS疼痛评分均明显低于C组，差异均有统计学意义(P<0.05);L组PONV评分低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明静脉输注利多卡因不仅对阿片类镇痛药物起到协同作用，而且在抑制瑞芬太尼及手术创伤导致的痛觉敏化中发挥重要作用，可同时减少术中瑞芬太尼使用量及24h术后镇痛舒芬太尼用量，减少PONV发生率。综上所述，围术期静脉输注利多卡因可在保障医疗质量的前提下，减少麻醉药物使用，减小腹腔镜全子宫切除患者麻醉插管及拔管时的血流动力学波动，减轻术后不良反应。
《静脉输注利多卡因在腹腔镜手术的应用》来源：《中国医学创新》，作者：张龙新 陈婵娟 周敏
