胫骨平台骨折是一种关节内骨折,为严重的高能量性损伤。出现关节纤维化和关节僵直很常见,因在治疗中为维持骨折稳定性、防止其再移位、促进骨折顺利愈合,外固定或内固定术后需要石膏或夹板外固定4~6周,而长时间固定可导致膝关节局部血液循环不畅、关节内外发生纤维性粘连、关节囊及周围肌肉挛缩,造成不同程度的关节僵硬,给患者的生活和工作带来极大影响。
《中华骨科杂志》杂志是中国科学技术协会主管、中华医学会主办、天津医院承办的骨科专业学术期刊，其前身是原天津市立人民医院(现天津医院)方先之教授(中国骨科创始人)主编的《骨科进修班通讯》，自1957年开始内部发行，于1961年改为《天津医药骨科附刊》,于1981年2月《中华骨科杂志》正式创刊.现为月刊,96页/期，国内外公开发行,全部铜版纸彩色印刷。
1 临床资料
1.1 一般资料。70例均为我院收治的平台骨折后关节僵硬患者,男46例,女24例,年龄18~72岁,平均年龄43岁。关节活动度:屈20°~90°,伸0°~30°手术治疗62例,保守治疗8例。患者有明显跛行,严重影响日常生活,生活质量下降。2例患者合并广泛软组织损伤
1.2 方法。对患者进行精心护理,采用传统综合治疗方法,加强护理干预[2],科学指导功能锻炼,并观察评价护理效果。
1.3 判定标准。采用Rasmusssen胫骨髁部骨折膝关节评分标准[3],以关节活动范围为疗效判定的依据。优:活动功能自如,活动功能恢复至90%以上;良:关节功能障碍症状改善,关节活动功能恢复至75%~90%;可:关节功能障碍症状改善,关节活动功能恢复至60~74%;差:治疗活动功能无明显改善,关节活动功能恢复程度<60%。
1.4 数据处理。使用SPSS10.0统计软件进行t检验和r检验,P<0.05为差异有统计学意义。
1.5 结果。本组患者切口全部一期愈合,无一例血肿形成,也无神经损伤等并发症。治疗后患者关节活动度为(110±20°),显着高于治疗前的(45±25°)。,差P<0.05。本组患者随访6个月~1年,治疗后优良率显着高于拆除外同定时的优良率,差异有统计学意义,P<0.05。
2 护理
2.1 加强心理护理。胫骨平台骨折多为急性损伤,突然的刺激会使患者产生特殊的心理变化,患者自理能力下降甚至完全不能自理,患者承受着巨大的心理和生理上的痛苦,生活质量受到很大影响,且患者一般均经过长期反复治疗,多有不同程度的焦虑、恐惧、等心理,对治疗不配合,甚至放弃锻炼。骨科患者的康复不仅仅指躯体上的康复,同时应包括心理康复。心理康复在康复中起主导作用。因此,心理护理十分重要,护理人员应以耐心、细致的态度向患者进行相关医学知识的宣教,让患者了解各种与骨折相关的知识,向患者讲解治疗的目的,取得患者的信任,消除紧张、恐惧心理和不必要的顾虑,多鼓励、多表扬以满足患者希望受到重视的心理需要,鼓励患者树立战胜疾病的信心,以积极的态度配合治疗和护理。指导患者做一些力所能及的事情。
2.2 基础护理。若骨折术后,去枕平卧4~6h,患肢予柔软的棉垫包扎,长腿石膏托外固定,经常观察包扎松紧度,抬高患肢15~30°,以利静脉回流,减轻患肢肿胀。观察患肢远端皮肤肢端血循环等,防止骨筋膜室综合征和压疮的发生。保持夹板清洁,以减少感染机会。术后严密观察患者生命体征,保持呼吸道通畅,每日定时量体温,遵医嘱应用抗生素1~2d预防感染。术区皮肤避免抓伤、碰伤,密切观察伤口有无活动性出血,出血量多少。术后肿胀明显时,可局部冰袋冷敷24~72h,以减轻伤口出血和肿胀。注意观察切口敷料情况,保持其干燥整洁,预防感染。戒烟戒酒。鼓励患者多饮水和适当食用水果,以增加体内液体,加速新陈代谢。早期以清淡、易消化食物为主,后期应食高钙、高蛋白、高热量、易消化的食物。
2.3 康复训练。术前3天教会患者练习肌肉力量的方法,同时向患者讲明练习的重要性,防止术后发生肌肉萎缩,为术后顺利的完成康复计划打下良好的基础。术后早期功能训练是手术成功的关键,早期康复时关节内与关节外软组织尚未形成粘连或有粘连尚未完全机化。后期的锻炼可以使挛缩的软组织得到有效伸长,提高肌力。首先应了解骨折固定、愈合情况,并取得主管医生的同意,制订相应的功能锻炼恢复计划,遵循循序渐进,由被动运动逐渐过度到主动运动,逐渐增加运动量,活动范围由小到大,次数由少到多,时间上由短到长,强度由弱到强的原则,且在无痛情况下进行功能锻炼,鼓励患者要有战胜困难的勇气。早期患者可采取仰卧位。
1)尽力跖屈、背伸踝关节,停留3~5s,然后放松,反复10次为1组, 2组/d。
2)主动行股四头肌等长收缩,每日进行多次,每次15~30min 。如患者术后感到疲乏无力,护士可用一只手固定踝关节,另一只手协助患者进行练习。不能忍受者在CPM机辅助下行被动功能锻炼。骨折中期(伤后3~8周),软组织已愈合但发生粘连,骨折有的已愈合,有的尚未愈合,经固定的关节其关节囊、韧带等粘连或挛缩,肢体肌肉明显萎缩,力量减弱但尚未挛缩。此期康复的目的是恢复肌力及活动关节。患者可下床进行增强和恢复踝关节力量的锻炼,逐步加大肌肉收缩力度、次数和时间,在医护人员及健侧肢体的帮助下,增加骨折上下关节的活动,并逐步转为关节的主动屈伸活动。
骨折后期(伤后8~10周),此期康复目的完全不同于早期,其特点是:增强肌力,克服挛缩与活动关节,增加关节的活动范围,恢复正常耐力,恢复功能协调性和灵活性。因此,功能锻炼的重点是进行关节的屈伸练习,若骨折愈合良好,先进行被动附加运动,继之以被动生理活动为主,主动为辅。
若骨折愈合不满意,活动时应同定保护骨折部位,然后进行关节的被动活动,待关节的挛缩粘连松动后,以主动运动为主,被动为辅,并逐渐增加关节的负重训练[4]。锻炼过程中观察患者的反应,及时调整运动强度和角度,每次锻炼后患者充分休息,并加强营养。
3.4 加强病人随访。由于患者在出院后要继续功能锻炼,在出院前应进行全面的出院指导,向每位患者及家属发放宣教手册,以文字、图像的形式告知他们,使他们真认识功能锻炼的必要性,以便积极配合医护人员的各项诊疗工作,出院后保持联系,指导他们进行正确的锻炼,争取早日完全康复,提高生活质量。
3 讨论
在骨折愈合过程中骨折部位肌肉与骨折形成粘连以及肌肉本身损伤后的瘢痕化,弹性降低[5];由于伤肢的制动,关节和肌肉得不到充分的运动,静脉和淋巴淤滞,循环缓慢,组织及肌肉间形成水肿,造成粘连,周围肌肉组织挛缩,活动受限,进而关节僵硬。只重视其他而缺乏对患者功训练的指导,检查督促不够,造成膝节僵硬。关节僵硬会导致终身残疾,对患者的身心造成很大影响。最好的方法是在早期治疗、护理过程中积极进功能锻炼,使关节恢复最大活动范围,能有效地预防关节僵硬的发生。
