[摘要] 目的 探讨孕期盆底肌肉锻炼对孕妇产后盆底功能恢复的影响。 方法 选取本院定期产检并分娩的孕妇252例，均为单胎初孕，首诊孕周为16+～30周，随机分为观察组及对照组，观察组予以盆底肌肉锻炼指导并进行持续的盆底肌肉锻炼至少8周，对照组给予常规孕期健康指导，观察两组孕妇于首诊时、首诊8周后相关盆底功能情况，分娩时第一、二产程时间，剖宫产率以及产后3个月SUI发生的情况。 结果 首诊8周后，两组的阴道静息压、阴道收缩压及阴道持续收缩时间比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组的第一产程时间及剖宫产率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组的第二产程时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组POP-Q分度0度所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组SUI发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 孕期行盆底肌肉锻炼能提高盆底肌肉张力、缩短第二产程，可以降低产后尿失禁等盆底功能障碍的发生率，改善孕期盆底组织功能，有利于孕妇产后恢复。
[关键词] 妇科论文发表,盆底肌肉锻炼,妊娠,盆底功能
女性盆底功能障碍(pelvic floor dysfunction，PFD)是指各种原因导致女性盆底器官的支持组织薄弱，从而出现盆腔脏器位置改变和功能异常，主要表现包括盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)和压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，是严重影响妇女生活质量的常见妇产科疾病[1]。目前的研究结果证实妊娠/阴道分娩[2]、盆腔子宫切除[3]等是PFD的高危因素，约50%的经产妇在妊娠及分娩过程中失去部分的盆底功能。如何预防和治疗PFD是众多学者以及临床医生研究的重要课题，国内外学者多采用产后早期进行盆底肌肉锻炼[4](pelvic floor muscle training，PFMT)、盆底电刺激和生物反馈等方法预防和治疗妊娠和分娩导致的PFD，认为其可有效增强盆底肌肉收缩力，促进盆底肌肉张力的恢复和会阴切口的愈合，有助于恢复阴道紧缩度，预防PFD的发生，有效提高女性产后生活质量。由于PFMT具有可操作性、性价比良好等优点，在孕期行PFMT预防妊娠期及产后PFD的研究逐渐受到重视[5]。本研究通过孕期行PFMT，探索其对盆底功能及妊娠结局的影响，为预防和减少妊娠分娩对女性盆底功能的损伤、促进产妇盆底功能康复提供证据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2012年2月～2013年6月在本院门诊定期产检和产科住院分娩的首诊孕周为16+～30周经B超确诊为单胎正常孕妇282例，平均年龄(25.8±4.5)岁，随机分成观察组和对照组，其中观察组146例，对照组136例。随访至产后12周，观察组和对照组分别失访15例和18例，总有效病例249例(观察组131例、对照组118例)。纳入标准：①有良好依从性;②无合并其他严重内、外科疾病等。两组的年龄、孕周以及孕期增加体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
对照组按照一般的孕期常规知识进行指导。观察组在对照组的基础上给予PFMT，主要包括：①由专业的产科医生以及理疗师对孕妇介绍盆底肌群的组成及其作用，PFMT的重要意义、方法、时机及注意事项等相关知识;②孕妇首诊后制订PFMT计划并实施，在正确的体位下指导产妇放松腹部，并有意识地反复进行缩紧尿道、肛门和会阴的动作，每次收缩5～10 s，反复10～20次，然后放松间隔5～10 s，持续做15 min，3次/d，8周为1个疗程;③做好锻炼记录，且定期检查孕妇锻炼记录表。
1.3 研究指标
采用盆底肌肉康复仪观察两组孕妇于首诊时、首诊8周后相关盆底功能情况，包括阴道静息压、阴道收缩压及阴道收缩持续时间;分娩时第一、二产程时间，剖宫产率以及产后3个月SUI发生情况;应用POP-Q分度评价盆腔器官脱垂情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组阴道静息压、阴道收缩压及阴道持续收缩时间的比较
首诊时，两组的阴道静息压、阴道收缩压及阴道持续收缩时间比较差异无统计学意义(P>0.05);8周后，两组的阴道静息压、阴道收缩压以及阴道持续收缩时间比较差异有统计学意义(P<0.05)(表1)。
2.2 两组第一、二产程时间及剖宫产率的比较
两组的第一产程时间及剖宫产率比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组的第二产程时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。
2.3 两组POP-Q分度及SUI发生情况的比较
观察组产后6周POP-Q分度0度所占比例明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);观察组POP-Q分度Ⅰ、Ⅱ度所占比例与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05);两组产后3个月SUI发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。
3 讨论
妊娠、肥胖、雌激素缺乏、盆底手术等任何影响损害盆底肌肉筋膜等支持组织的因素均可诱发产生PFD。近年来，女性PFD的发病率明显升高，已经成为严重影响妇女身心健康和生活质量不容忽视的问题。国内外流行病学调查及研究结果证实妊娠/阴道分娩是PFD的独立高危因素[6]，约50%的经产妇在妊娠及分娩过程中失去部分的盆底支持功能。
就妊娠/阴道分娩引起PFD的机制而言，目前认为与女性盆底组织的解剖结构、妊娠/分娩的病理生理变化有重要关系。女性盆底组织不仅维持女性盆腔脏器处于正常的位置，而且参与其中尿控、维持阴道紧缩度等许多生理功能活动。盆底组织是由内、中、外三层肌肉和(或)筋膜组成，最内层是肛提肌及其筋膜，是最坚韧的盆底组织。女性怀孕后，随着胎儿的发育以及子宫体积和重量的增加，盆底组织受到腹腔压力和盆腔脏器重力的直接持续过度牵拉和压迫;同时阴部神经受压损伤萎缩;在阴道分娩或助产手术时，盆底组织的损伤进一步加重，如肌肉断裂、筋膜极度延伸拉长等，造成盆底组织形态和功能上可逆或不可逆的改变[7]。因此妊娠和分娩过程都会对女性的盆底功能造成不同程度的损伤，导致PFD。PFD不论是SUI，还是下尿路症状，非手术治疗均有很高的成功率。 如何预防和治疗女性PFD是众多学者关心的重要课题。盆底肌功能重建是近年提出的新观念，目前国内外学者多采用PFMT预防和重建妊娠与分娩等原因所受损的盆底功能[8]，且其具有经济性和容易坚持等优点。
PFMT是通过盆底横纹肌有意识地反复收缩锻炼的方法增加肌肉体积和提升肛提肌板在骨盆内的位置增强盆底肌肉的强度和组织支持作用，长期有规律的锻炼能增强肌肉的强韧度，从而增加其对盆底器官的组织支持作用。PFMT多应用于产后早期进行，有学者认为其可使盆底阴部等神经的有效运动和兴奋频率增加，肌肉收缩力量和张力增强，从而有效增强盆底肌肉收缩力，预防PFD的发生。
自从美国妇产科医生Kegel提出并创建的盆底肌肉康复锻炼法治疗(简称Kegel法)产后妇女尿失禁等盆底功能问题后，该治疗方法经过学者们不断的研究和改进，认为其可增加盆底肌肉收缩的峰值和平均压力，明显降低产后妇女尿失禁、膀胱等脏器脱垂等产后PFD发生率或提高其治愈率，可明显改善症状。有研究者认为，孕期行规律PFMT且至少持续8周者可以降低产后盆底脏器脱垂的患病率，观察组产后6周POP-Q度比例明显高于对照组，孕期行PFMT具有很好的临床应用价值[5]。
本研究结果显示，经锻炼后，观察组孕妇阴道静息压、阴道收缩压及阴道持续收缩时间上升，而对照组有所下降，两组比较差异有统计学意义，提示孕期行PFMT有助于孕期盆功能的改善，而对照组盆底功能的下降与胎儿、子宫增大的压迫影响有关[9]。
在分娩期，观察组和对照组的剖宫产率无明显差异，提示盆底肌肉断裂对分娩方式的影响可能较少。分娩方式主要取决于孕妇的骨盆各径线大小，胎儿大小、位置以及发育等多种因素[10]。两组间经阴道分娩的第二产程时间比较差异有统计学意义，与相关报道一致[5]，提示妊娠期间进行PFMT对促进产程有一定的意义。
本研究显示，观察组产后6周的POP-Q分度0度所占比例以及产后3个月SUI发生率与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，提示该方法能降低孕妇产后盆底脏器脱垂等PFD的发生率，能预防产后PFD的发生，促进孕妇盆底功能的恢复。
孕期进行PFMT可以提高盆底肌肉肌力，减少PFD的发生，美国妇产学院(ACOG)委员会认为在没有妊娠高血压、先兆早产、前置胎盘等妊娠期PFMT禁忌证的情况下[11]，应鼓励孕妇参加规律的PFMT。妊娠期PFMT对孕妇身体和心理都有益，但孕妇在锻炼前一定要请专业康复医师进行评估，制订个体化方案，且孕期PFMT应循序渐进，逐渐增加运动量。
综上所述，盆底康复锻炼是一种无损伤、简便、安全、有效的治疗方法，孕期行PFMT能提高盆底肌肉张力、缩短第二产程，可以降低产后尿失禁等PFD的发生率，改善孕期盆底组织功能，有利于孕妇产后恢复。
[参考文献]
[1] 朱兰，郎景和.女性盆底学[M].北京：人民卫生出版社，2008：3.
[2] O′Boyle AL，O′Boyle JD， Calhoun B，et al.Pelvic organ support inpregnancy and postpartum[J].Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2005，16(1)：69-72.
[3] 郎景和.妇科泌尿学与盆底重建外科：过去、现在与将来(之二)[J].中华妇产科杂志，2005，40(3)：145-147.
[4] 王雅贤，刘颖琳，陈少青，等.产后盆底肌肉训练对改善盆底功能的作用分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2008， 24(8)：593-595.
