摘 要 1、中医学认为黄疸是以面目发黄、身黄、尿黄特别以目睛黄为特征。黄疸的病因病机：(1)湿热蕴结;(2)肝胆於热;(3)脾胃虚寒;(4)热毒炽盛;(5)积聚日久不消淤血阻滞胆道，故胆汁外溢而发黄，治疗应以清热化湿或清肝利胆、化瘀退黄辩证施治。
关键词 省级医学期刊投稿,中医药,辩证治疗,黄疸,胆酶分离
黄疸的概念、源流：
黄疸是以面目发黄、身黄、尿黄为主证，其中目睛黄染为本病重要特征。黄疸的源流：《黄帝内径》即有关于黄疸病名及主要症状记载。《金匮要略》把黄疸分为黄疸、谷疸疸、酒疸、女老疸、黑疸五种，并对各种黄疸形成机理、症状、特点进行探讨，其创制的《茵陈蒿汤》成为历代医家治疗黄疸的重要方剂。程中龄《医学心悟》创制了“茵陈术附汤”至今为治疗阴黄的代表方剂。《景岳全书》提出了胆黄的病名，认为“胆伤则胆气其败，而胆液泄故为此证”。清代沈金鳌《沈氏尊生书》有“天行疫疠、以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”的记载。对黄疸可有传染性及预后转归有所认识。
黄疸的辨证、治疗原则：
辨证要点：以阴阳为纲，阳黄湿热疫毒为主，阴黄以脾虚寒湿为主。临证应以黄疸色泽、结合病史、症状区别阳黄与阴黄。治疗原则：主要是化湿邪、利小便，化湿可以退黄。如属湿热、应当通利腑气，以使湿热下泄。如属寒湿应健脾温化、利小便。主要通过淡利渗湿达到退黄目的。至于急黄热毒炽盛，邪从心者，当以清热解毒、凉营开窍为主。
案例：
胡某、农民，患乙肝数年，复反右肋区疼痛不适1年，近期加重。入院检查乙肝两对半阳性大三阳，ALT1000U/L、AST794 U/L、TBIL25.3 umol/L、DBIL12.1 umol/L治疗后复查ALT 813U/L、AST318 U/L、TBIL186.6 umol/L、DBIL117.7 umol/L经县中医院住院对症治疗8天无好转，转入市中心医院继续治疗7天，TBIL升至306.6umol/L、DBIL 295.8umol/L、IBIL 27.1 umol/L、AFP >1000ng/ml，诊断为：慢性乙型病毒性肝炎(重度)，病情加重，患拒绝进一步检查出院，返家10天后复查肝功：TBIL 369.1umol/L、DBIL 342umol/L、ALB 45.9g/L、ALT 58 U/L、AST 70 U/L，造成胆酶分裂症危候。于2013年3月28日复查当日来家父处就诊，患者面容暗黄、精神差、全身发黄、眼睛金黄色、脘闷胀，反酸、呕吐、无饥饿感，舌苔绛红色，脉沉细数、身软无力、行坐疲乏，大便通畅、小便黄。查体：肝右肋下无包块、腹软、皮肤有淤斑，双上肢肘部见3处直经约1.5cm的淤斑，口干苦，少饮，伴少许汗出、咳嗽无力，寒热感知不明显、全身不适。
诊疗思路与辨证施治方案
依据前两院的检查资料及体征符合西医：慢性重型黄疸型乙型肝炎(胆酶分离症)。中医辨证认为疫毒郁滞肝胆，治法：清肝利胆解毒、活血散瘀，方药：茵栀凉血解毒退黄汤(经验方) ;苍术 6g ，茵陈15g，栀子16g，枯芩10g，大青叶10g，赤芍15g，虎杖12g，丹参10g，丹皮10g，桃仁10g，地龙10g，瓜壳15g，苡仁 15g，白花蛇草10g，郁金10g，连翘10g，蒲公英15g，扁豆10g，车前子10g，白茅根20g，垂盆草20g，佛手6g，百寇3g，茯苓 10g，金钱草10g，枸杞10g，山楂10g。上方2剂、水煎服每日3次。患者服完上述方药症状明显缓解，再继服完上方药6付，4月15日二诊患者无头晕、感身体沉重、皮肤淡黄色、目睛仍黄。上方再服6付。4月30日三诊患者出现口腔溃疡3处直径0.2cm，眼睛淡黄色、皮肤稍黄染，舌苔薄黄、脉玄数，小便淡黄、大便干燥。中医辨证认为是肝经毒火逆行阳明胃经。上方加黄柏6g，黄连3g，知母10g，玄明粉6g(冲服)。继服6付。5月15日四诊口腔溃疡已愈合，患者饮食量增加、大小便可。稍感口干、行走乏力，上方去黄连、玄明粉、加玉竹。续服6付，5月30日五诊患者精神好，无口干、口苦，舌质红润、苔薄白，皮肤色泽正常，无眼黄、脉玄细，饮食正常，大小便正常，复查肝功正常，大三阳转为小三阳。患者因工作需要要求带药保养，尊《黄帝内径》四季脾旺不受邪给予四君子汤合茵陈蒿汤，再结合肝病生理病理，给予清肝、养肝、保肝、滋肾、润肺，加《一贯煎》相加减。
按 黄疸是常见病症，成年人多患此疾、起病急、病情重笃，特别是慢性乙型肝炎重度黄疸，张仲景在《金匮要略》指出“黄疸之病 、当以十八日为期、治之以十日为差，反剧者为难治”。本例患者至发病以来，黄疸不退、反剧。分析：1、患者务农，终年劳累，因夏暑冬湿疫毒侵袭其身加之身患乙肝大三阳数年，何有旧疾不复发。前两院医治无效，忆《黄帝内经》指出“万病不已，不离中土”，故选苍术、茯苓、扁豆、苡仁，运脾和中、起脾荣木。2、黄疸的轻重与肝细胞损害一致，选药既要符合中医辨证也要符合西医修复肝细胞，如清热、利胆、化瘀。用茵陈、保肝利胆、又有持久退黄的功效;栀子 、枯芩、大青叶、蒲公英、垂盆草、赤芍、丹皮、地龙，既有清肝利胆又能修复肝细胞。3、患者双上肢有淤斑、是淤血发黄故选活血化瘀药：桃仁、丹皮、丹参、赤芍、郁金、虎杖，促进肝血液循环 、肝细胞新生、护肝保肝、回收肝脾肿大退黄。4、肝病毒重，故需解毒退黄药：白花蛇草、蒲公英、连翘、垂盆草、大青叶，即可降低胆红素、提高免疫力。5、肝属木、肾属水，子乘其母故选枸杞、车前子，以驱伏毒于肾，并促进肝细胞再生。总之，此例重度黄疸一月未差。尊《黄帝内径》治病求本，准确辨证，抓住要害重点突出中虚不运、毒淤互结。治以运中、清肝化瘀、解毒退黄。故选一药多功能平淡之味，多味配伍得当，渐收缓功，转危为安。
参考文献：
【1】《实用中医内科学》主编 邓铁涛等，上海科学技术出版社，1984.12
【2】《中医辨证治疗肝炎肝硬化》主编 伍乘界 广东人民出版社，1996.5
【3】《黄帝素问直解》清.高士宗著 于天星按，科学技术文献出版社， 1982.8
