脑卒中偏瘫患者80%～90%伴有某种程度的痉挛[1]，而国外有文献报道为65%[2]。偏瘫患者瘫痪侧多表现为上肢屈肌张力与下肢伸肌张力增高，下肢表现为股四头肌及小腿三头肌张力增高，其不同程度影响患者下肢运动功能、平衡功能及日常生活能力等[3]。
[摘要] 目的 观察持续被动运动(CPM)对偏瘫患者股四头肌张力及下肢运动功能的影响。 方法 选取存在下肢痉挛的偏瘫患者50例，将其随机分为治疗组和对照组，每组各25例。对照组采用常规康复治疗，治疗组在对照组基础上结合下肢CPM治疗，比较两组治疗后4、6周的效果。 结果 两组治疗后6周的股四头肌张力评分均有所下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)，治疗组治疗后6周的股四头肌张力评分显著低于对照组(P<0.05)。两组治疗后4、6周的FMA下肢运动功能评分均显著提高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后4、6周的FMA评分高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 CPM能降低偏瘫患者股四头肌张力以及改善患者的下肢运动功能。
[关键词] 四川医学职称论文投稿,脑卒中,持续被动运动,痉挛,股四头肌张力
目前有大量实验研究及临床应用证明，早期运用持续被动运动(continuous passive motion，CPM)能刺激关节软骨的愈合和重建，预防关节退变和僵硬[4]，然而，下肢CPM用于偏瘫患者股四头肌张力及运动训练的研究报道较少。根据CPM的被动、缓慢、长时间、反复运动的特点，本研究将其应用于脑卒中患者下肢抗痉挛治疗，取得了与抗痉挛手法相当的治疗效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2013年10月～2014年5月在江西中医药大学附属医院针康分院住院的存在下肢痉挛的偏瘫患者50例，其中脑出血患者24例，脑梗死26例。男性35例，女性15例，年龄35～74岁，平均(57.8±11.31)岁，股四头肌张力：Ⅰ+级10例，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例。入选标准：①入选病例符合1995年全国第4次脑血管疾病学术会议制订的诊断标准，即头颅CT或磁共振检查已明确诊断为脑卒中，病程2周以上[5];②年龄35～74岁;③偏瘫侧肢体Brunnstrom功能分级在Ⅱ～Ⅲ级、存在偏瘫侧肢体痉挛(按改良的Ashworth痉挛量表评分在Ⅰ+～Ⅲ级);④患者无意识障碍或明显的认知障碍，能配合CPM治疗;⑤排除患肢有骨关节疾病、下肢深静脉血栓形成。将患者随机分为两组：治疗组25例，男16例、女9例，年龄(55.6±11.62)岁，其中脑梗死13例，脑出血12例;对照组25例，男19例、女6例，年龄(59.9±10.08)岁，其中脑梗死13例，脑出血12例。所有受试者对本研究均知情同意。
1.2 方法
两组患者偏瘫侧下肢均接受康复科常规综合康复治疗，包括神经促进技术、针灸、肌电生物反馈、功能性电刺激等物理治疗及相关药物治疗。所有患者均由一名固定治疗师对其采取易化技术、良肢位的摆放、牵伸、关节主被动运动等，治疗组在常规康复治疗的基础上加用下肢CPM治疗。本研究所使用的CPM由浙江金华市博西医疗器械有限公司生产，型号为JYD-C1型。CPM具体操作方法：针对下肢膝关节持续被动活动，患者取平卧位或者坐位(以感觉舒适为宜)。膝关节：关节活动度设为0°～120°，速度在3～6之间适当调整，均匀缓慢，2次/d，每次持续20 min。
1.3 肌张力和运动功能的评定
所有患者均使用改良Ashworth痉挛评定量表评定肌张力及简式Fugl・Meyer(Fugl-Meyer assessment，FMA)运动功能量表评定下肢功能，分别于治疗前及治疗后3、6周进行股四头肌张力和下肢运动功能评定。为便于数据统计分析，将肌张力0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别记为0、1、2、3、4、5分。下肢运动功能评定采用FMA运动功能量表，其下肢运动功能评定共有17项，每项最高分为2分，满分为34分。
所有患者的肌张力和下肢运动功能评定均由同一名治疗师进行评定，为排除评估时的主观因素对实验结果的影响，该治疗师并未参与本研究，且对受试对象分组情况不知晓。
1.4 统计学处理
采用统计软件SPSS13.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用成组t 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后股四头肌张力评分的比较
两组治疗前的股四头肌张力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗后4周的股四头肌张力评分均有所下降，但与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后6周的股四头肌张力评分均有所下降，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后4周的股四头肌张力评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组治疗后6周的股四头肌张力评分显著低于对照组(P<0.05)(表1)。
表1 两组治疗前后股四头肌张力评分比较(分，x±s)
与同组治疗前比较，*P<0.01
2.2 两组治疗前后FMA下肢运动功能评分的比较
两组治疗4、6周后的FMA下肢运动功能评分均显著提高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组治疗后4、6周的FMA下肢运动功能评分高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。
表2 两组治疗前后FMA下肢运动功能评分的比较(分，x±s)
与同组治疗前比较，*P<0.05
3 讨论 脑卒中Brunnstrom分期在Ⅱ～Ⅲ期的偏瘫患者下肢多表现为股四头肌和小腿三头肌痉挛。痉挛由不同的中枢神经系统疾病引起，是上运动神经元损伤后脊髓反射活动性增高引起的，是一种以速度依赖性牵张反射增强为特征的肌肉张力异常[6]。下肢肌张力异常对患者的运动功能、步行能力、平衡能力、疼痛、 ADL等均有不良影响，因此，在康复治疗过程中降低下肢肌张力对改善患者这些功能是一个不可或缺的治疗。
目前临床上针对肌张力增高的治疗方法包括预防伤害性刺激、早期的预防体位、运动疗法和其他物理疗法、神经阻滞和手术等[7]。药物治疗主要包括全身和局部用药，痉挛时多使用肌松剂降低肌张力，如巴氯酚、盐酸乙哌立松片等，然而使用药物降低肌张力的同时也降低了患者的肌力，对患者的运动功能康复不利，且药物不良反应多，如恶心、头昏等使部分患者难以接受，长期使用也会使部分患者产生药物依赖，远期疗效也有待进一步考察。此外，采用外科手术难度大，技术要求高，不容易普及推广。中医治疗在这一领域研究较多，如针刺、艾灸，也取得了一定的疗效，但中药的介入研究较少，缺乏疗效确切的中药制剂。运动疗法包括Bobath、Rood、PNF等，其中持续被动牵伸是物理治疗中最常用的缓解痉挛的方法，可以降低患者肌张力，同时可以维持关节正常活动范围、防止关节挛缩[8]。痉挛的抑制使肢体从不自主的状态下解脱出来，对于偏瘫患者体验学习机会非常重要[9]，但是上述抑制痉挛的康复技术多只能使痉挛暂时缓解，维持时间短暂，需要长期反复进行，逐渐积累才能建立持续效应。同时治疗时需要治疗师长时间缓慢、持续、被动牵拉痉挛肌群，是一项费时、费力的治疗。
CPM由Salter于20世纪 70年代提出[10]，目前CPM主要应用于骨科疾病，通过CPM治疗，可增加关节液的代谢、缓解疼痛、促进局部血液循环，避免了因制动所致的肌肉萎缩、疼痛和废用性骨质疏松[11]。CPM机采用微电脑程序控制，根据患者的实际情况设定参数，可为患者在限定的活动范围内提供安全的等速、等张被动运动 [12]。CPM可持续被动活动痉挛的肌群，不仅能维持关节活动度，且能通过长时间持续大范围的运动对抗肌肉短缩，减少肌梭敏感性，减少牵张反射，有利于痉挛的改善，诱发下肢分离运动[13]。有研究表明，中风偏瘫患者行CPM治疗后，可调动神经系统休眠细胞进入功能状态，发挥代偿作用，取代已破坏的神经通路，使神经运动功能重现[14]。
本研究中50例偏瘫患者均存在下肢不同程度的痉挛，治疗组在常规康复治疗基础上结合下肢CPM治疗。本研究结果显示，治疗组治疗后6周的股四头肌张力评分显著低于对照组。常规康复治疗组经治疗6周后，股四头肌张力评分亦有所下降，且差异有统计学意义，提示康复治疗可以降低患者的肌张力。常规康复治疗后4周，患者的股四头肌张力无明显改善，考虑与康复治疗时间短、尚未建立康复效应有关。两组治疗后4、6周的下肢FMA评分均有不同程度提高，与治疗前比较，差异有统计学意义，治疗组治疗后4、6周的下肢FMA评分高于对照组(P>0.05)，提示康复治疗可提高患者下肢功能，结合CPM治疗效果优于常规康复治疗。两组治疗后4、6周的FMA评分差异无统计学意义，考虑FMA评分包括反射活动、共同运动、联合的共同运动、分离运动、正常反射和协调/速度(跟膝试验)，单方面降低股四头肌张力不能全面评估整个下肢运动功能，但结合CPM治疗后FMA评分治疗组高于对照组。
经CPM治疗后，多数患者的股四头肌张力下降，避免了治疗师较长时间的持续牵伸治疗，方便治疗师随后对患者进行步行、协调、平衡、ADL等康复训练，使其有更多的精力及时间指导患者进行功能恢复，使患者得到更有效的功能训练，提高患者肢体功能康复效果。CPM不仅可以维持关节活动度，且能通过长时间大范围关节运动降低牵张反射，减轻痉挛程度，有利于偏瘫患者功能恢复。
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