急性膝关节骨挫伤MRI抑脂序列的临床价值

　　[摘要]目的：探讨MRI脂肪抑制序列对平片阴性的急性膝关节骨挫伤的诊断和临床价值。方法：1周内膝关节外伤X线阴性患者38例，行MRI常规T1WI和质子脂肪抑制序列矢状位、冠状位或加轴位扫描。结果：38例共42个病灶，分别位于股骨外侧髁10个，股骨内侧髁6个，胫骨外侧14个，胫骨内侧9个，腓骨头2个，髌骨1个。T1WI表现为线条状、网格状或地图样低信号，脂肪抑制序列清晰显示为高信号。结论：MRI脂肪抑制序列能清晰显示骨髓水肿、出血和骨小梁微骨折，对临床高度怀疑而X线阴性者，此序列为最佳选择。
　　[关键词]骨挫伤；膝关节；磁共振成像
　　
　　MRI以其较高的软组织分辨率，对常规X线和CT难以显示的病变，如软骨、半月板、韧带和骨髓等病变具有明显的优势。通过MRI脂肪抑制序列对急性膝关节外伤病例的检查研究中，发现MRI脂肪抑制序列对平片阴性的急性膝关节骨挫伤有较高的临床应用价值。本文收集了X线阴性者38例的MRI检查资料进行分析并探讨其病理学基础。
　　
　　1材料和方法
　　2003年12月至2005年4月急性外伤性膝关节连续性病例165例均行X线和MRI检查，
　　其中38例平片阴性而MRI发现骨挫伤者收入本研究范围。38例中男27例，女11例，年龄17~76岁，平均47岁。均于外伤后7天内检查。临床主要表现为外伤后局部肿胀、疼痛、运动障碍或不能承受重力。
　　磁共振采用GESignaTwinspeed1.5T扫描仪，QUADKNEE线圈，采用FSET1WI和质子脂肪抑制序列，行矢状位、冠状位或加轴位扫描。扫描参数：FSE序列T1WITR500ms，TE10.1ms，脂肪抑制序列TR2000ms，TE32.5ms，反转角900；层厚4.0mm，间隔1.0mm，FOV20cm×20cm，矩阵256×192，激励次数4.0。
　　
　　2结果
　　常规X线38例均未见明显骨折征象。MRI共发现42个病灶，其中股骨外侧髁10个，股骨内侧髁6个，胫骨外侧14个，胫骨内侧9个，腓骨头2个，髌骨1个。
　　MRI表现：T1WI主要表现为线条状、片状、网格状或地图状低信号，质子脂肪抑制序列骨挫伤均显示为清晰锐利的高信号，形态多样，与表现为低信号的正常骨髓组织形成鲜明对比。2例伴有侧副韧带损伤，3例前十字韧带损伤，韧带的损伤或断裂MRI主要表现为正常的低信号韧带消失，代之以韧带增粗扭曲或中断呈现高信号，周围软组织肿胀，19例关节腔和/或髌上囊内积液呈长T1长T2信号。
　　
　　3讨论
　　对膝关节损伤患者的及时了解和诊断膝关节的损伤程度是治疗和预后的关键因素。常规X线是膝关节损伤最基本的检查方法，而MRI以其高软组织分辨率、多平面多序列及无创伤性已成为膝关节损伤较为理想的检查方法[1-6]。
　　脂肪抑制序列是MRI中非常重要的检查技术，能提高病变的检出率，为鉴别诊断提供重要的信息和依据，尤其是骨和骨髓病变的诊断和鉴别诊断。脂肪组织不仅质子密度较高，且T1值很短，T2值较长，骨髓内富含的脂肪组织与骨髓腔内显示为高信号的病变缺乏对比，所以合理利用脂肪抑制技术是病变检出的关键。MRI脂肪抑制序列有多种，频率选择饱和法是高场强MR仪最常用的脂肪抑制技术之一，其主要利用脂肪和水的化学位移效应，由于脂肪和水中质子的进动频率存在差异，在成像前先施加数个与脂肪中质子进动频率一致的预脉冲，使脂肪组织连续激发饱和抑制其信号，而水分子的质子动进动频率与之不同，不被激发而产生信号达到抑脂目的。短时反转恢复序列（STIR）常于中低场强MR中使用，但其成像时间长，信号抑制的选择性较低及信噪比低[2，4]。
　　骨挫伤是钝伤或轻微外力作用下导致的皮质下骨髓水肿、出血及骨小梁微骨折，骨皮质和关节软骨无异常改变，其病理基础是骨髓腔内局部骨小梁断裂、相互嵌顿或重叠，骨髓腔内小血管的损伤引起局部充血水肿，常规X线难以发现，有时CT也不能显示此骨小梁的细微断裂，MRI常规序列尤其是脂肪抑制序列能清晰地显示这些病理改变，有作者将MRI显示的骨挫伤病灶中见到的线条样长T1长T2信号称之为隐性骨折[2，5]。
　　有作者[1，3]对骨挫伤和隐性骨折进行常规T1WI、T2WI和脂肪抑制序列的研究后认为在显示骨挫伤和隐性骨折上脂肪抑制序列明显优于常规T1WI、T2WI，而笔者在实际应用中发现常规T2WI对诊断和鉴别诊断意义不大，因此我们只进行常规T1WI和脂肪抑制二个序列的矢状位、冠状位扫描，已能满足临床诊断之需，而且明显缩短了检查时间，减少了患者检查时的痛苦。对于临床怀疑有侧副韧带损伤的患者，另加轴位扫描利于观察侧副韧带的损伤。
　　对膝关节损伤后常规X线阳性的MRI研究报道不少，但对常规X线阴性的MRI研究报道不多。有些患者损伤不重，常规X线无阳性骨折，但有一定的临床体征如疼痛、局部肿胀、运动障碍或不能承受重力等行MRI检查发现骨髓腔内骨挫伤或隐性骨折征象，MRI主要表现为T1WI显示骨髓腔内高信号的丢失，呈线条形、片状、网格状或地图样低信号，质子脂肪抑制像上呈明显高信号，范围更清晰，与脂肪抑制后周围表现为正常低信号的骨髓组织形成鲜明对比。骨挫伤的部位可以与隐性骨折分开，也可部分重叠在一起而难以分辨。我们在日常工作中发现有些X线阳性骨折病例中除阳性骨折处外，其邻近骨骨髓腔出现骨挫伤或骨髓水肿，这可能是由于骨折部分产生的对冲伤、韧带的移位牵引、受力不均引起[2，3，6]，这些可以解释和判断患者的不同症状和预后情况，为患者的康复治疗提供了足够的影像诊断信息。
　　其它组织的损伤如韧带、半月板、肌腱损伤和关节腔或髌上囊内积液，本组病例因均为外力损伤较轻者，仅2例伴有侧副韧带损伤，3例前十字韧带损伤，19例关节腔和/或髌上囊内积液，3例前十字韧带损伤均发生于股骨外侧髁骨挫伤病例中。质子脂肪抑制序列上韧带的损伤或断裂MRI主要表现为正常的低信号韧带消失，代之以韧带增粗扭曲或中断呈现高信号。有作者[3，5]报道股骨外侧髁和胫骨平台外侧的骨挫伤伴有前十字韧带损伤的发生率分别高达86%和67%，虽然我们选择的病例与之有差异，但发生的3例前十字韧带损伤均见于股骨外侧髁骨挫伤病例中，所以见到此部位的损伤应密切观察。此外关节积液多由韧带损伤和骨挫伤引起，如发现关节腔和髌上囊内积液或积血较多者也应仔细观察有无韧带损伤和骨折发生[2，6]。
　　
　　
　　[参考文献]
　　[1]黄飚，梁长虹，曾辉，等.膝关节外伤性骨髓水肿的MR脂肪抑制术成像[J].临床放射学杂志，2000，19：362~364
　　[2]卢铃铨，许民生，吴前芝，等.质子脂肪抑制序列在四肢隐性骨折中的诊断价值[J].中华放射学杂志，2004，38：1324~1328
　　[3]KaplanPA,GehlRH,DussaultRG,etal.Bonecontusionsoftheposteriorlipofthemedialtibialplateau(contercoupinjury)andassociatedinternalderangementsofthekneeatMRimaging[J].Radiology,1999,211:747~753
　　[4]VandeBergBC,LecouretFE,PoilvacheP,etal.AssessmentofkneecartilageincadaverswithdualdetectorspiralCTarterographyandMRimaging[J].Radiology,2002,222:430~436
　　[5]SandersTG,FellerJF,LawhornKM,etal.BonecontusionpatternsofthekneeMRimaging:footprintofthemechanismofinjury[J].Radiographics,2000,20:135~151
　　[6]王武，张雪哲，卢延，等.膝关节侧副韧带及其损伤的MRI研究[J].中华放射学杂志，2001，35：810~813.