摘 要 目的：了解中心药物不良反应(ADR)的发生规律及特点。方法：收集2011-2013年的278例ADR报告，主要来源于住院、门诊及计划免疫接种部门，利用Excel电子表和手工筛选方法，对ADR报表进行分析。结果：抗菌药物所致的ADR居首位并以静脉滴注为主要原因，不良反应所累及的系统或躯、器官主要以皮肤及其附件最为多见，在引起不良反应的药物品种中，基本药物占34 种，医保药物占41 种。结论：应加强和重视社区医疗机构药品不良反应监测工作，保障公众安全合理用药。
关键词 护理实践与研究,药品,不良反应,统计分析
Analysis and evaluation of the reports on 278 cases of adverse drug reactions
CHEN Bolin
(Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China)
ABSTRACT Objective： To learn the occurrence regularity and characteristics of the adverse drug reactions (ADR) in the center. Methods： Two hundred and seventy-eight reports of ADR were collected from 2011 to 2013， which mainly came from the departments of inpatient， outpatient and immunization and were analyzed with the Excel spreadsheets and manual screening methods. Results： The ADR caused by antibacterial agents was in the first place with the intravenous infusion as one of the main reasons. ADR-involving systems， body or organs were mainly the skin and its accessories. In the varieties of drugs involved in ADR， essential drugs were 34 and medicare drugs 41. Conclusion： It should be paid attention to the adverse drug reaction monitoring work in the community health service centers to ensure the safety of the public’s rational drug use.
KEY WORDS adverse drug reaction; statistics; analysis
为做好药物不良反应(ADR)信息反馈工作，了解我中心ADR的发生规律及特点，对我中心278例ADR报告进行回顾性分析和评估。
资料与方法
一般资料
2011-2013年我中心上报全国ADR监测中心278例ADR，其中女性166例，男性112例。在各年龄段患者分布中，0～14岁41例(占14.7%)，15～60岁47例(占16.9%)，60岁以上175例(占62.9%)，其他年龄段15例(占5.5%)。在ADR类型中，一般ADR为249例(占89.5%)，严重3例(占1.1%)，新的一般的有25例(占9.0%)，新的严重的1例(占0.4%)，无死亡病例(新的严重不良反应指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：引起死亡;致癌、致畸、致出生缺陷;对生命有危险并能够导致人体永久的显著的伤残;对器官功能产生永久损伤;导致住院或住院时间延长)。
方法
结合Excel电子表格和手工筛选，按患者ADR类型、因果关系和转归、用药途径、引起ADR的药品种类、不良反应累及的器官及临床表现和涉及国家基本药物品种等项目进行统计和分析。
结果
发生ADR的因果关系及转归
根据国家ADR监测中心的判断标准进行评价：278例中肯定12例(占4.3%);很可能201例(占72.3%);可能62例(占22.3%);待评价3例(占1.1%)。
在278例不良事件中，治愈223例，好转52例，共占98.9%;2例延长治疗，1例转上级医院治疗，共占1.1%。无后遗症和死亡病例。
给药途径引发的ADR
278例中，静脉滴注引发的ADR为189例，占68.0%，口服17例，占6.1%，肌肉注射12例，占4.3%，皮下注射54例，占19.5%，静脉注射4例，占1.4%，其他2例，占0.7%。
引起ADR的药品种类
按照第16版《新编药物学》[1]的药品分类方法，对不良反应涉及的药品分类进行统计，278份ADR报告涉及41个药物品种，引起ADR的药物居前4位的依次是抗生素、中药制剂、心脑血管系统用药和生物制剂(表1)。
引起ADR的抗生素药品
在278例ADR报告中，抗生素药物引起的ADR最多，占全部病例数的55.4%。发生ADR的抗生素药物共分为9大类19个品种，其中头孢菌素类、喹诺酮类所占比例最多，具体分类和构成比见表2。 不良反应累及的器官/系统及临床表现
在278例报告中，由药物所致的器官/系统损害临床主要表现在皮肤、消化系统、神经系统等方面，其中以皮肤及其附件损伤最为常见，约占总例数的64.0%，详见表3。
涉及给药浓度、速度及合并用药监测情况
在189例静脉滴注患者中，存在静脉合并用药的有179例，其中抗菌药物联合用药103例，占57.5%;抗菌药物合并中药静脉给药的66例，占36.9%;其他药物合并静脉给药10例，占5.6%。
在189例静脉滴注病例中，使用小容量输液250 ml以下的ADR患者为148例，占78.3%，250 ml以上静脉给药引发的不良反应为41例，占21.7%。
讨论
ADR类型的分布及新的、严重的病例报告比例
我中心的278份报告中，监测报告主要来自临床一线科室，其中一般ADR报告较多，新的、严重的ADR报告很少，只有3例，占报告总数的1.1%，距世界卫生组织的标准>30%有较大差距。分析原因，可能是由于社区医疗机构业务结构发生了改变，例如基本药物的实施、抗菌药物的分级管理、化疗药物的停用等。其次，可能是医务人员存在顾虑[2]，怕上报新的、严重的ADR会对中心的名誉造成影响，以及对ADR基础知识掌握有限而出现少报、漏报、甚至不报的现象。
ADR与个体因素
278例患者中，女性比例高于男性，这可能与女性对药物的反应较为敏感有关。60岁以上患者占总例数的一半以上，这可能与老年人各脏器功能减退，药物代谢速度减慢，易发生药物积蓄有关。有报道认为老年人的ADR发生率是青年人的2～7倍[3]。因此，医师对老年患者用药应更为慎重，并仔细考虑个体因素对ADR的影响，坚持合理用药原则，尽量减少联合用药的数量，保持合理的静脉给药速度，药物使用剂量一般情况下应小于成年人，从而降低老年患者ADR的发生率。
给药途径引发的ADR
由表1可见，静脉滴注给药的ADR发生率(占68.0%)远高于其他给药途径。首先，静脉滴注给药使药品直接进入人体循环系统，且静脉滴注给药产生ADR的直接诱因较多，如内毒素、pH值、渗透压、微粒等[4]。其次，静脉给药基本在中心内进行，对ADR的发生易于监测，而口服给药通常是患者离院后发生的行为，对ADR无法及时进行监测。另外，患者和医师个人对ADR上报意识较弱，所以报告例数与实际发生例数可能存在一定偏差。因此，建议临床上使用口服、肌肉注射能达到治疗目的的，原则上不要使用静脉给药，静脉给药一旦发生不良反应，应首先停药，再做相关处理。
ADR与抗生素药
引起ADR的药物以抗生素最多，其中头孢菌素类、喹诺酮类、青霉素类引起的ADR最为常见。头孢菌素类以头孢替安、头孢噻肟钠多见，主要不良反应为皮肤及其附件损害。这2种药品均为半合成的第二、三代头孢菌素，对革兰阴性菌的作用较强，且具有抗菌谱广、抗菌作用强、耐青霉素酶、临床疗效高、毒性低等优点，但与青霉素有交叉过敏反应，又具有肝、肾毒性，应严格掌握药品剂量、疗程，以免造成肝、肾损害。喹诺酮类以左氧氟沙星导致的ADR最多，左氧氟沙星是第三代喹诺酮类药，为溶菌、杀菌剂，在组织体液中浓度高，体内分布广泛，半衰期长，使用方便，特别适用于晚间就诊的患者。医师在用药前往往容易忽视此类药物的不良反应。青霉素类不良反应少，但极易发生过敏性休克，且与药品剂量大小无关，用药前必须做过敏试验。青霉素类在水溶液中不稳定，放置时间越长，越容易发生过敏反应。应在使用时用注射用水和氯化钠注射液溶解，严禁在碱性药液中配伍使用[5]。
ADR涉及的人体器官组织分布
从表3可知，由药物所致的器官/系统损害临床表现在皮肤、消化系统、神经系统等方面较多。在收集的ADR病例报告中，临床易于观察的不良反应上报量较多，如皮肤损害、胃肠道反应及发热等患者的短时间内反应明显、强烈的病例。而那些不宜确定的反应，如隐蔽、潜在及慢性的ADR漏报率较高，对此应加大监测力度。
ADR与中药制剂
通过ADR监测报告系统的统计，由中药引起的ADR有明显上升趋势(表1)。在278份病例中，中药制剂引起的ADR仅次于抗生素类药物，占总数的16.2%。中药注射剂ADR发生率高的原因可能有以下几点：①中药注射液所含有效成分复杂，不能像西药注射液那样针对某种成分制定统一质量标准;②处方组成以复方居多，即便是单方成分也很复杂;③注射液中的微粒对人体造成的危害十分严重。微粒在体内不能正常代谢，可引发肉芽肿、肺水肿、静脉炎、血栓、组织坏死、过敏反应、热源反应和肿瘤样反应。另外，药物与溶媒液体混合后可使微粒增加或增大。由此可见，中药注射液中杂质是否去除干净、微粒含量、溶解性及稳定性等都对ADR的发生具有直接影响[6]。因此，临床在使用中药制剂，尤其是中药注射液时要严格掌握适应证，严格遵照医嘱，按照国家卫生和计划生育委员会关于中药注射液的临床使用规定，加强临床用药观察，确保患者用药安全。
ADR与合并用药及小容量给药
近年来，临床上抗菌药物的联合使用、中西药的联合使用、抗高血压药物的联合使用屡见不鲜。国家食品药品监督管理总局发布的《2013年国家药品不良反应监测年度报告》己对中药注射剂合并用药现象进行过分析，提醒合并用药可能会加大中药注射剂的安全风险。上海市ADR中心通过对2013年中药注射剂不良反应报告数量排名前20位的药品合并用药情况进行分析，其总体报告涉及合并用药的占41.0%，严重报告涉及合并用药的占54.1%。临床中药注射剂与其他药品联合使用现象较为普遍，且有可能增加安全风险。建议临床医师根据《中药注射剂临床使用基本原则》的要求，加强对患者的不良反应监护。单独使用中药注射剂，忌与其他药品进行配伍使用，谨慎联合用药，确实需联合使用其他药品的，应考虑与中药注射剂的使用间隔时间以及相互作用等问题。
单位时间内给药的量即为给药浓度，一般的给药速度与药效(包括治疗作用与毒性)呈正比。如庆大霉素静脉注射可引起呼吸抑制，青霉素大剂量静脉推注可引起恶心、呕吐、腹部绞痛等[7]。在189例静脉滴注病例中，使用小容量输液的ADR患者占了大多数，临床由于不合理用药现象突出，超范围、超浓度、超剂量、超疗程问题时有发生，这些不仅直接影响药物的治疗作用，更会加大药物的使用风险。建议医务人员和患者加强安全用药意识，掌握必要的安全用药知识，严禁禁忌证用药，谨慎小容量高浓度用药，防止发生药物相互作用。
综上所述，社区卫生服务中心如何做好ADR监测与上报工作乃是临床医师和药师的一项严峻课题。作为诊断治疗的医师和监督用药的药师、护士以及与药品相关人员乃至患者都有积极开展ADR信息收集和报告的义务。这样，我们才能提高合理用药、安全用药的水平，确保将患者健康落到实处。
参考文献
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